Wednesday, October 1, 2008

ΗΜΕΡΙΔΑ ΜΕ ΘΕΜΑ ΤΟΝ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟ ΑΣΘΕΝΗ

ΒΡΑΒΕΥΣΗ ΤΩΝ ΟΜΙΛΗΤΩΝ ΤΗΣ ΗΜΕΡΙΔΑΣ ΑΠΟ ΤΗΝ ΔΗΜΑΡΧΟ ΒΕΡΟΙΑΣ










Οι απογευματινοί ομιλητές: (από δεξιά προς αριστερά): Δ. Κυρμιζάκης, Α. Μαρασλή, Ι. Σαρρής, Κ. Ρίζος, Ι. Βογιατζής, Δ. Ματάμης, Α. Λιόλιος


Οι πρωινοί ομιλητές: (από δεξιά προς αριστερά): Γ. Γαβριηλίδης, Π. Ισαακίδης, Ι. Σιδηρόπουλος, Π. Μουρατίδου, Σ. Γρηγοριάδης, Ε. Βέλλιου, Κ. Γυμνόπουλος




Πραγματοποιήθηκε χθες Κυριακή 12 Οκτωβρίου 2008 η ημερίδα με μεγάλη συμμετοχή ιατρών, νοσηλευτών και του κοινού (συνολικός αριθμός συμμετασχόντων 180, ιατροί 72).

Στην συζήτηση που επακολούθησε επισημάνθηκαν πολλά από τα προβλήματα που έχουν σχέση με τον κατακεκλιμένο ασθενή.



Η δραματικότερη διάσταση δόθηκε από συγγενή κατακεκλιμένου ασθενούς η οποία αναφέρθηκε στην έλλειψη δομημένων προγραμμάτων κοινωνικής φροντίδας και υποστήριξης των ασθενών αλλά και των φροντιστών. Χαρακτηριστικά η κυρία ανέφερε ότι δεν είχε την οικονομική δυνατότητα να ζητήσει τις σχετικές ιατρικές υπηρεσίες που παρουσιάστηκαν στην ημερίδα και επιπλέον μετά την αποδημία του συγγενούς της χρειαζόταν πλέον ψυχολογική υποστήριξη η ίδια.



Το πρόβλημα παρουσιάζεται από την στιγμή που ένας τέτοιος ασθενής εξέρχεται από το νοσοκομείο. Οι φροντιστές έχουν να αντιμετωπίσουν γραφειοκρατικές δυσκολίες, έλλειψη οικονομικών πόρων και ανυπαρξία επαρκών προγραμμάτων φροντίδας στο σπίτι.



Η ανθρώπινη αυτή μαρτυρία προβλημάτισε όλους τους συμμετέχοντες με δεδομένη την φτωχή παρούσα υποδομή αλλά και την δυσοίωνη μελλοντική προοπτική.


Όπως τόνισε στην απάντηση του ο διευθυντής της Μονάδος Εντατικής Θεραπείας του ΓΝ Παπαγεωργίου κ. Ματάμης, ζούμε στην εποχή της απαξίωσης της κοινωνικής προσφοράς και της θεοποίησης της ατομικής ευημερίας και πλουτισμού.

Σαν συνέπεια των παραπάνω το Δημοτικό Ιατρείο Βέροιας ευελπιστεί να οργανώσει (με την συνδρομή του Ιατρικού Συλλόγου Ημαθίας και των Νοσηλευτών Ημαθίας) ένα εθελοντικό πρόγραμμα υποστήριξης των κατακεκλιμένων ασθενών και των οικογενειών τους. Σκοπός δεν είναι να λυθεί ένα χρόνιο πρόβλημα που απαιτεί χρονοβόρο κεντρικό κρατικό σχεδιασμό αλλά να τοποθετηθεί ένα μικρό λιθαράκι που θα ανακουφίσει έστω και ελάχιστα τον πόνο και τον κόπο που ενέχει η φροντίδα ενός κατακεκλιμένου ασθενούς.


Από την καθαρά ιατρική πλευρά του χρονίου κατακεκλιμένου ασθενούς (ΧΚΑ) τονίστηκαν από τους ομιλητές επιγραμματικά τα παρακάτω:



1. Η φαρμακευτική αγωγή του ασθενούς με εγκεφαλικό επεισόδιο είναι συγκεκριμμένη και δεν έχει θέση η πολυφαρμακία και η χορήγηση αναποτελεσματικών σκευασμάτων (βιταμίνες, piracetam κλπ). Η αλλαγή στο επίπεδο συνείδησης πρέπει να εξετάζεται επιμελώς διαφοροδιαγνωστικά επειδή είναι πολλές οι αναστρέψιμες καταστάσεις που μπορούν να υποδυθούν επιδείνωση της υποκείμενης νόσου (υπονατριαιμία, κατάθλιψη, επιλητικές κρίσεις κλπ)


2. Ο υδροκέφαλος, ο ανθεκτικός σε φαρμακευτική αγωγή χρόνιος πόνος και σπαστικότητα μπορούν να αντιμετωπιστούν και νευροχειρουργικά


3. Η έγκαιρη φυσιοθεραπεία και η αποφυγή πτώσης του άκρου ποδός έχουν μεγάλη σημασία στην πορεία του ΧΚΑ. Η σπαστικότητα μπορεί να αντιμετωπιστεί με τοπικές ενέσεςι βοτουλινικής τοξίνης


4. Η διαδερμική γαστροστομία, η προφύλαξη της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης, η αποφυγή κατακλίσεων και η φροντίδα της τραχειοστομίας είναι σημαντικές πλευρές της φροντίδας του ΧΚΑ.


5. Ο διαλείπων καθετηριασμός της κύστης είναι μία ασφαλής μέθοδος δεδομένου ότι στα περισσότερα περιστατικά δεν απαιτείται μόνιμος καθετηριασμός.


6. Ηλεκτρολυτικές και ορμονικές διαταραχές και καρδιακές αρρυθμίες μπορούν να προκαλέσουν πολλές επιπλοκές εάν δεν διαγνωστούν και θεραπευτούν εγκαίρως.



7. Η θεραπεία λοιμώξεων ουροποιητικού και αναπνευστικού πρέπει να γίνεται μετά από καλλιέργειες και κλινική συνεκτίμηση. Η εμπειρική αντιβίωση όταν ενδείκνυται πρέπει να δίνεται πάντοτε με φειδώ και αυστηρό χρονοδιάγραμμα


8. Η ψυχολογική υποστήριξη του ΧΚΑ και των φροντιστών του συχνά υποτιμάται ή παραλείπεται παρά την μεγάλη σημασία της.


9. Τέλος, η εκτίμηση του ΧΚΑ απαιτεί επιστροφή στις Ιπποκράτειες αρχές της κλινικής ιατρικής που περιλαμβάνουν το λεπτομερές ιστορικό, την ενδελεχή κλινική εξέταση και την ορθολογική κλινική σκέψη. Η φορητή υπερηχογραφία μπορεί να δώσει πολύτιμες πληροφορίες στην διαγνωστική εκτίμηση του ΧΚΑ. Είναι ανάγκη να τονωθεί ο ρόλος του οκογενειακού γιατρού ο οποίος θα γνωρίζει τον ασθενή και θα συντονίζει την παρακολούθηση του.


Υπάρχει διαθέσιμο CD με όλες τις ομιλίες που μπορείτε να το προμηθευτείτε από την κ. Αναστασία Μαρασλή (Υπεύθυνη Κοινωνικής Υπηρεσίας Δήμου Βέροιας τηλ 23313 50536).


Σύντομα θα αναρτηθούν εδώ τα βίντεο όλων των ομιλιών τη ημερίδας.



Την ημερίδα κάλυψε το τηλεοπτικό κανάλι 4ε. Ο χρόνος προβολής θα ανακοινωθεί από το blog μας.






Μια ματιά στα στατιστικά της ημερίδας μας.

..

Την ημερίδα με τίτλο φροντίδα του χρονίου εξωνοσοκομειακού κατακεκλιμένου ασθενούς, παρακολούθησαν συνολικά 177 άτομα, από τα οποία 55 ιατροί και 55 επαγγελματίες υγείας (ψυχολόγοι, κοινωνικοί λειτουργοί, νοσηλευτές, φυσιοθεραπευτές κτλ).



Μια πρώτη ανάγνωση των φύλλων αξιολόγησης που μοιράστηκαν κατά την ημερίδα έδειξε ότι ο βαθμός ικανοποίησης αυτών που παρακολούθησαν την ημερίδα σε σχέση με τη συνολική διοργάνωση, την επάρκεια των ομιλητών και την επικαιρότητα του θέματος κυμαίνεται από πολύ καλή έως άριστη.

Όσον αφορά στα θέματα που προτείνονται για τις επόμενες συναντήσεις, εστιάζονται γύρω από τη φροντίδα και την ψυχολογική υποστήριξη καρκινοπαθών, την προληπτική ιατρική, την πρόληψη και την αντιμετώπιση εγκεφαλικών, τη σημασία της διατροφής και το ρόλο της στην πρόληψη ασθενειών. Σύντομα θα μπορούμε να παρουσιάσουμε λεπτομερή στοιχεία του φύλλου αξιολόγησης.



Σας ευχαριστούμε για την επίσκεψη σας. Το blog θα ανανεώνεται συνεχώς οπότε σας παρακαλούμε να μας επισκέπτεσθε συχνά









Ακολουθεί ένα μικρό video σχετικά με την αλλαγή του τραχειοσωλήνα



Με εκτίμηση


Ο πρόεδρος της οργανωτικής επιτροπής

Αντώνιος Λιόλιος




Τα Μέλη

Πρόδρομος Ισαακίδης (πρόεδρος ΙΣΗ), Τηλέμαχος Χατζηαθανασίου (πρόεδρος ΔΙΒ), Αναστασία Μαρασλή (Υπεύθυνη Κοινωνικής Υπηρεσίας Δήμου Βέροιας)



ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΗΜΕΡΙΔΑΣ

Περιληπτικό πρόγραμμα

Πρωί





10.30 – 11.00 πμ Έναρξη, χαιρετισμοί

11.00 – 11.30 πμ Ε. Βέλλιου, Κ. Γυμνόπουλος: Δευτερογενής πρόληψη εγκεφαλικού, αντιμετώπιση επιπλοκών

11.30 – 11.50 πμ Σ. Γρηγοριάδης: Αντιμετώπιση υδροκεφάλου, χρονίου πόνου, σπαστικότητας

11.50 – 12.10 μμ Π. Μουρατίδου: Σπαστικότητα, πιεστική νευροπάθεια, έκτοπη οστεοποίηση, φυσιοθεραπεία

12.10 – 12.30 μμ Ι. Σιδηρόπουλος: Διαδερμική γαστροστομία, γαστροπροστασία, δυσκοιλιότητα, διάρροια

12.30 – 12.50 μμ Π. Ισαακίδης: Πρόληψη και αντιμετώπιση κατακλίσεων

12.50 – 1.10 μμ Γ. Γαβριηλίδης: Αιματολογικές διαταραχές, εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

13.10 – 2.00 μμ Συζήτηση

Απόγευμα

6.00 – 6.20 μμ Ε. Τσικρικά: Συνηθέστερες λοιμώξεις, αντιμετώπιση εκκρίσεων, οξυγονοθεραπεία, ατελεκτασία, πλευριτική συλλογή

6.20 – 6.40 μμ Δ. Κυρμιζάκης, Δ. Παλάσκας: Χειρισμός τραχειοστομίας, ρινοκολπίτιδα, στοματική φροντίδα, δοκιμασίες κατάποσης

6.40 – 7.00 μμ Ι. Βογιατζής: Συνηθέστερες αρρυθμίες, πνευμονική εμβολή, υπόταση/υπέρταση

7.00 - 7.20 μμ Κ. Ρίζος: Μόνιμος και διαλείπων καθετηριασμός, υπερηβική κυστοστομία, λιθίαση κύστης

7.20 – 7.40 μμ Ι. Σαρρής: Ηλεκτρολυτικές - ορμονικές διαταραχές, δευτεροπαθής οστεοπόρωση

7.40 – 8.00 μμ Α. Μαρασλή: Ψυχολογική υποστήριξη και κοινωνική φροντίδα

8.00 – 8.20 μμ Α. Λιόλιος, Δ. Ματάμης: Συντονισμός και έγκαιρη εκτίμηση επιπλοκών, κλινική σημασία υπερήχων

8.20 – 9.00 μμ Συζήτηση, λήξη της ημερίδας, δεξίωση



Μερικοί από τους ομιλητές (η σελίδα θα εμπλουτίζεται συνεχώς με τις παρουσιάσεις των ομιλητών):



Ευαγγελία Τσικρίκα

Πνευμονιολόγος




Γεώργιος Γαβριηλίδης
Αιματολόγος


Πελαγία Μουρατίδου

Ιατρός Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης



Πρόδρομος Ισαακίδης
Χειρουργός


ΠΡΟΛΗΨΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΚΑΤΑΚΛΙΣΕΩΝ

Η κατάκλιση ορίζεται ως η εξέλκωση του δέρματος εξαιτίας πίεσης σε διάφορες περιοχές του σώματος υπερκείμενες οστικών προεξοχών.
Παρατηρείται συνήθως σε ασθενής παραπληγικούς, με νόσο του κεντρικού νευρικού συστήματος , με εγκεφαλικό επεισόδιο ή με κάποια άλλη χρόνια νόσο που τους καθηλώνει στο κρεβάτι για μεγάλο χρονικό διάστημα.
Οι κατακλίσεις εμφανίζονται στη μεγάλη πλειοψηφία τους στο κάτω μισό του σώματος, σε ποσοστό 90% και εξ αυτών τα 2/3 στη περιοχή των γλουτών και των ισχύων και το 1/3 στα κάτω άκρα(30% στις πτέρνες).
Εξωγενείς και ενδογενείς παράγοντες συντελούν στη ανάπτυξη κατακλίσεων σύμφωνα με τον αποδεκτό σήμερα μηχανισμό δημιουργίας τους.
Στους εξωγενείς παράγοντες περιλαμβάνονται:
Η πίεση, η τριβή & η αποκόλληση.
Η πίεση είναι ίσως ο κυριότερος παράγοντας.
Οι ιστολογικές αλλαγές που οδηγούν στην κατάκλιση, είναι ανάλογες της ασκούμενης πίεσης ( όταν υπερβαίνει το όριο των 40mmHg) & του χρόνου εφαρμογής της. Η πίεση πλήρωσης των τριχοειδών είναι περί τα 32 mmHg). Η συμπίεση των μαλακών μορίων μεταξύ μιας εξωτερικής επιφάνειας και μιας υποκείμενης οστικής προεκβολής προκαλεί αρχικά ισχαιμία, δευτερογενή επιμόλυνση και τελικά νέκρωση. Οι συμπιεζόμενοι ιστοί έχουν διαφορετικές μεταβολικές ανάγκες και ανέχονται διαφορετικούς χρόνους ισχαιμίας. Το δέρμα νεκρώνεται μετά από 12 ώρες συνεχούς πίεσης, ενώ οι μύες μετά από 4 ώρες ισχαιμίας.
Δια της τριβής προκαλείται βλάβη της επιδερμίδας, επιμόλυνση του τραύματος, απώλεια υγρών, αποκόλληση της επιδερμίδας αλλά και του δέρματος και επίταση των βλαβών.
Στους ενδογενείς παράγοντες, που μπορεί να συμβάλλουν στην ανάπτυξη κατακλίσεων, περιλαμβάνονται η έλλειψη αισθητικότητας, η κακή θρεπτική κατάσταση, η αναιμία, η προχωρημένη ηλικία, η ακράτεια ούρων και κοπράνων και η τοπική κατάσταση των ιστών (τραύμα, ίνωση από προηγούμενες βλάβες κ.λ.π.)
Διάφορες σταδιοποιήσεις έχουν περιγραφεί για τις κατακλίσεις. Η πλέον επικρατούσα σήμερα είναι εκείνη του Εθνικού Συμβουλίου για τις κατακλίσεις των Ηνωμένων Πολιτειών. Περιγράφονται 4 στάδια (Πίνακας).
Ø 1ο ερύθημα στο δέρμα που δεν ασπρίζει με την πίεση
Ø 2ο μερικού πάχους απώλεια δέρματος, που αφορά την επιδερμίδα και το χόριο. Το έλκος είναι επιφανειακό και ο κρατήρας αβαθής
Ø 3ο ολικού πάχους απώλεια δέρματος, που αφορά και το υποδόριο λίπος έως την υποκείμενη περιτονία. Το έλκος έχει βαθύ κρατήρα και οι παρακείμενοι ιστοί μπορεί να παρουσιάζουν υποσκαφή
Ø 4ο ολικού πάχους απώλεια δέρματος με εκτεταμένη καταστροφή των υποκείμενων μυών, περιτονιών, συνδέσμων, αρθρώσεων και οστών


Σε γενικές γραμμές πρέπει να γίνει αντιληπτό, ότι στις κατακλίσεις η ορατή βλάβη μικρό μόνο μέρος της ολικής βλάβης αντιπροσωπεύει, καθόσον το δέρμα έχει μεγαλύτερη ανοχή στην προκαλούσα τη βλάβη πίεση.
Πρόληψη.
Σημαντική πρόοδος έχει επιτευχθεί τα τελευταία χρόνια στην αντιμετώπιση και θεραπεία ασθενών με κατακλίσεις. Η θεραπεία όμως αυτή είναι δαπανηρή, προϋποθέτει μακρύ χρόνο νοσηλείας, τη συμμετοχή πολλών ειδικών και έχει υψηλό ποσοστό υποτροπών. Γι’ αυτό πρωταρχικός σκοπός πρέπει να είναι η πρόληψη των κατακλίσεων. Έτσι ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης κατακλίσεων, πρέπει να αντιμετωπίζονται από την αρχή της νοσηλείας τους, με προφυλακτικό πρωτόκολλο (πίνακας).

Πρωτόκολλο για την πρόληψη των κατακλίσεων
Ø Βασική φροντίδα του δέρματος
Ø Ελάττωση της πίεσης στα μαλακά μόρια με ειδικά κρεβάτια
Ø Ισότιμη εκ περιτροπής κατανομή του σωματικού βάρους
Ø Αποφυγή συνεχούς δερματικής πίεσης με συχνή αλλαγή θέσης


Η βασική φροντίδα του δέρματος έχει ως σκοπό την ελάττωση της τοπικής υγρασίας, τη βελτίωση της κυκλοφορίας με τοπικό μασάζ και την αποφυγή ερεθισμού του δέρματος από ούρα και ιδρώτα. Με συχνές αλλαγές θέσης ελαττώνεται η τριβή του δέρματος πάνω στα κλινοσκεπάσματα και η πολύωρη συνεχής πίεση σε ορισμένα μόνο σημεία του σώματος, ενώ το βάρος του σώματος κατανέμεται εκ περιτροπής.
Πολλά ειδικά στρώματα και κλίνες έχουν περιγραφεί για την ελάττωση της πιέσεως που εξασκείται στο δέρμα. Ανάμεσά τους συγκαταλέγονται απλά στρώματα γεμισμένα με νερό, αλλά και πολύπλοκα κρεβάτια, τα οποία αποτελούνται από μια τουρμπίνα παροχής θερμαινόμενου αέρα, σταθερής θερμοκρασίας, που διέρχεται μέσω ενός στρώματος μικροσφαιριδίων σιλικόνης η ανάδευση των οποίων παρέχει συνθήκες αληθινής επίπλευσης, περιορίζοντας την πίεση που εξασκείται στο δέρμα κοντά στην τελική τριχοειδική πίεση. Έτσι οι συχνές μετακινήσεις των ασθενών δεν είναι πια αναγκαίες, ενώ παράλληλα παρέχεται η δυνατότητα για ρύθμιση και διατήρηση της θερμοκρασίας σε σταθερά επίπεδα.
Συντηρητική αντιμετώπιση.
Κάθε κατάκλιση είναι μολυσμένη. Η τοπική χρήση αντιβιοτικών ή ο συνδυασμός με συστηματική χορήγηση αντιβιοτικών δεν έχει αποτέλεσμα εάν δεν προηγηθεί χειρουργικός καθαρισμός όλων των νεκρωμένων ιστών που είναι και ο κύριος στόχος της θεραπείας. Ταυτόχρονα πρέπει να αντιμετωπίζονται συνυπάρχουσες φλεγμονές όπως του ουροποιητικού κ.λ.π.
Διάφορα πρωτόκολλα έχουν περιγραφεί για την τοπική θεραπεία και επούλωση των κατακλίσεων και ποικίλουν από υη χρήση τοπικών αντιβιοτικών σκευασμάτων, υδροκολλοειδών επιθεμάτων, μέχρι τη χρήση αυτόλογων αυξητικών παραγόντων.
Κανένα όμως από τα προαναφερόμενα πρωτόκολλα δεν έχει αποτέλεσμα εάν δεν προηγηθεί ο τοπικός χειρουργικός καθαρισμός.
Σε ποσοστό που ποικίλει από 30-80% τα έλκη από κατακλίσεις επουλώνονται κατά δεύτερο σκοπό, χωρίς να χρειαστεί χειρουργική επέμβαση.
Η χειρουργική αποκατάσταση εφαρμόζεται σε ασθενείς με σχετικά καλή γενική κατάσταση και έλκη που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή ή σε έλκη που υποτροπιάζουν.
Οι ασθενείς που θα οδηγηθούν στο χειρουργείο, θα πρέπει να είναι βελτιωμένοι όσον αφορά το επίπεδο θρέψης τους και να έχουν αντιμετωπισθεί οι πιθανές λοιμώξεις άλλων συστημάτων όπως ουροποιητικό, αναπνευστικό.
Την τελευταία 15ετία με την βελτίωση των γνώσεων μας στην κυκλοφορία του δέρματος και των μυών και την περιγραφή μυϊκών και μυοδερματικών κρημνών, άλλαξε σημαντικά η χειρουργική τεχνική των κατακλίσεων.
Μυοδερματικοί κρημνοί με πλούσια αιμάτωση μεταφέρονται στην περιοχή του έλκους, καλύπτουν την κοιλότητα, εξαλείφουν τον κενό χώρο και βοηθούν στην αντιμετώπιση της τοπικής φλεγμονής και στην ταχύτερη επούλωση του τραύματος. Διάφοροι κρημνοί, μυϊκοί ή μυοδερματικοί με πολλές παραλλαγές έχουν περιγραφεί για τη χειρουργική θεραπεία των κατακλίσεων. Δερματικά μοσχεύματα συνήθως αποφεύγονται μιας και δεν παρέχουν μακρόχρονη σταθερή κάλυψη.
Συμπεράσματα:
Τα έλκη από κατακλίσεις συνεχίζουν να αποτελούν σημαντικό πρόβλημα για τους ασθενείς, τους θεράποντες γιατρούς και το συγγενικό περιβάλλον. Η καλύτερη αντιμετώπιση είναι η προφύλαξη, όταν όμως αυτά εμφανιστούν πρέπει να αντιμετωπίζονται σωστά και όσο πιο σύντομα γίνεται.


Ιωάννης Σαρρής

Ενδοκρινολόγος

...

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΣΕ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Ως σύνδρομο μη θυρεοειδικής νόσου (Nonthyroidal Illness Syndrome – NTIS) ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία παρατηρούνται μεταβολές στα επίπεδα των θυρεοειδικών ορμονών λόγω υποσιτισμού ή άλλης σοβαρής νόσου (βαριές λοιμώξεις, αναπνευστική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, καχεξία από κακοήθειες). Στην ήπια μορφή του NTIS παρατηρείται μείωση στα επίπεδα της (ολικής και ελεύθερης) Τ3 του πλάσματος, ενώ τα επίπεδα των Τ4 και TSH παραμένουν φυσιολογικά. Σε βαρύτερες καταστάσεις παρατηρείται μείωση και στα επίπεδα της (ολικής και ελεύθερης) Τ4, ενώ η TSH είναι φυσιολογική ή ελαττωμένη. Σε δυσμενή εξέλιξη της κύριας νόσου τα επίπεδα των Τ3, Τ4, TSH παρουσιάζουν περαιτέρω πτώση, ενώ σε ανάνηψη από τη νόσο οι Τ3 και Τ4 επανέρχονται σε φυσιολογικά επίπεδα και η TSH μπορεί (παροδικά) να μετρηθεί υψηλότερη των φυσιολογικών τιμών.

Η παθογένεια του NTIS δεν έχει αποσαφηνιστεί. Η παρατηρούμενη ορμονολογική εικόνα οφείλεται σε μειωμένη μετατροπή της Τ4 σε Τ3 στους ιστούς, αλλά και σε καταστολή της παραγωγής TRH – TSH. Πιθανολογείται η παρουσία ουσιών που αναστέλλουν τη δέσμευση των θυρεοειδικών ορμονών με πρωτεΐνες και εμποδίζουν την πρόσληψή τους από τα κύτταρα, με αποτέλεσμα τον ελαττωμένο ιστικό μεταβολισμό της Τ4 σε Τ3. Η πτώση των επιπέδων της λεπτίνης κατά τον υποσιτισμό, και τα αυξημένα επίπεδα κορτιζόλης λόγω stress, συμβάλλουν στην καταστολή της TSH.

Σε μελέτη ασθενών με κινητικά προβλήματα μετά από ΑΕΕ, διαπιστώθηκε η παρουσία της ήπιας μορφής του NTIS (χαμηλή Τ3 μόνον) στο 82% αυτών. Το σύνδρομο αποδίδεται σε ελλιπή σίτιση των ασθενών αυτών και τα επίπεδα της Τ3 βρέθηκαν να εμφανίζουν θετική συσχέτιση με το δείκτη μάζας σώματος και τις τιμές αλβουμίνης πλάσματος.

Η προγνωστική σημασία του NTIS εξαρτάται από τη βαρύτητά του. Το σύνδρομο χαμηλής Τ3 δεν σχετίζεται με την έκβαση της κύριας νόσου, ενώ το σύνδρομο χαμηλής Τ3 και χαμηλής Τ4 συνοδεύεται από αυξημένη θνητότητα.

Επί δεκαετίες το NTIS θεωρούνταν ως ωφέλιμη προσαρμογή του οργανισμού σε βαριές καταστάσεις, διότι έτσι επιβραδύνεται ο βασικός μεταβολικός ρυθμός και εξοικονομείται ενέργεια. Στο σύνδρομο χαμηλής Τ3 δεν συνιστάται χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών. Η δυσμενής προγνωστική σημασία του συνδρόμου χαμηλής Τ3 και Τ4 οδήγησε στη διατύπωση της υπόθεσης ότι η διόρθωση αυτής της ορμονολογικής εικόνας με χορήγηση Τ3 και Τ4 ίσως βελτιώσει την έκβαση σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς. Οι μέχρι τώρα μελέτες έχουν δείξει βελτίωση της καρδιακής παροχής, όχι όμως και της επιβίωσης, με τη χορήγηση Τ3 και Τ4 στο NTIS.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΚΑΙ ΘΥΡΕΟΕΙΔΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ
Φάρμακα που χορηγούνται συχνά σε κατακεκλιμένους ασθενείς και επηρεάζουν τη θυρεοειδική λειτουργία είναι τα γλυκοκορτικοειδή, τα ντομπαμινεργικά (αντιπαρκινσονικά), τα αντιντοπαμινεργικά (αντιεμετικά, νευροληπτικά), τα αντιεπιληπτικά, το ιώδιο, τα ιωδιούχα σκιαστικά, η αμιοδαρόνη.
Τα γλυκοκορτικοειδή μειώνουν τη δεσμευτική σφαιρίνη των θυρεοειδικών ορμονών (TBG), μειώνουν την περιφερική μετατροπή της Τ4 σε Τ3 και την παραγωγή της TSH
Η ντοπαμίνη και τα ντοπαμινεργικά φάρμακα (L-Dopa, Parlodel) καταστέλλουν την παραγωγή της TSH.
Φάρμακα με αντιντοπαμινεργική δράση (Primperan, Cilroton, Dogmatyl, Aloperidin) αυξάνουν την TSH.
Η διφαινυλυδαντοΐνη και η καρβαμαζεπίνη (Epanutin, Tegretol) ελαττώνουν τη δέσμευση των θυρεοειδικών ορμονών στην TBG και αυξάνουν το μεταβολισμό τους. Έτσι προκαλούν ελάττωση των ολικών Τ3 και Τ4 ενώ οι FT3, FT4 και TSH παραμένουν φυσιολογικές σε ευθυρεοειδικούς ασθενείς. Σε υποθυρεοειδικούς ασθενείς μπορεί να χρειαστεί αύξηση της δόσης υποκατάστασης.
Η περίσσεια ιωδίου αναστέλλει τη σύνθεση και έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών. Εκτός αυτού το ιώδιο ενοχοποιείται για πρόκληση ή επιδείνωση της αυτοάνοσης θυρεοειδοπάθειας. Έτσι η περίσσεια ιωδίου μπορεί να προκαλέσει υποθυρεοειδισμό (παροδικό ή μόνιμο), αλλά και υπερθυρεοειδισμό σε ασθενείς με προϋπάρχοντες αυτόνομους όζους στο θυρεοειδή ή με λανθάνουσα νόσο Graves.
Τα ιωδιούχα σκιαγραφικά, εκτός από τις παραπάνω δράσεις του ιωδίου, μπορούν, κατά το πρώτο δεκαπενθήμερο από τη χορήγησή τους, να προκαλέσουν μείωση της Τ3 και αύξηση των Τ4 και TSH, λόγω αναστολής της μετατροπής της Τ4 σε Τ3 σε περιφέρεια και υπόφυση.
Η αμιοδαρόνη περιέχει μεγάλη ποσότητα ιωδίου στο μόριό της και εμφανίζει δράσεις ανάλογες των ιωδιούχων σκιαστικών. Έτσι, ασθενείς σε αγωγή με αμιοδαρόνη μπορεί να είναι:
α) ευθυρεοειδικοί με υψηλή Τ4, χαμηλή Τ3 και φυσιολογική TSH
β) υποθυρεοειδικοί (υψηλή TSH)
γ)υπερθυρεοειδικοί(χαμηλή TSH)



ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΟΥ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΥ ΤΩΝ ΟΣΤΩΝ ΣΕ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Κατά τους πρώτους μήνες μετά την ακινητοποίηση ενός ασθενούς παρατηρείται μεγάλη αύξηση της οστικής απορρόφησης, όπως δείχνει και η αύξηση των επιπέδων των αντίστοιχων δεικτών ( NTX, ICTP, DPD, PYD) στο αίμα και τα ούρα. Αντίθετα οι δείκτες οστικού σχηματισμού (BGP, αλκαλική φωσφατάση) εμφανίζουν, στις μελέτες, μείωση ή μικρή, μόνον, αύξηση. Η μεγάλη οστική απορρόφηση οδηγεί σε ταχεία απώλεια οστικής μάζας και αυξημένο κίνδυνο κατάγματος. Έτσι σε τετραπληγικούς ή παραπληγικούς ασθενείς μετά από κάκωση του νωτιαίου μυελού παρατηρήθηκε μείωση της οστικής πυκνότητας κατά 27% στο πρώτο τετράμηνο. Η κινητοποίηση του ασβεστίου από τον ακινητοποιημένο σκελετό οδηγεί σε αύξηση των επιπέδων του στο αίμα. Η υπερασβεστιαιμία μπορεί να είναι κλινικά σημαντική, ιδίως σε άτομα με υψηλό ρυθμό οστικής ανακατασκευής (νεότερης ηλικίας ασθενείς) ή σε έδαφος νεφρικής ανεπάρκειας. Η αύξηση των επιπέδων του ασβεστίου, στις μελέτες, εμφανίζει θετική συσχέτιση με τους δείκτες που εκφράζουν το βαθμό του περιορισμού της κινητικότητας. Οι εκδηλώσεις της κλινικά σημαντικής υπερασβεστιαιμίας (Ca >12mg/dl) είναι: δυσκοιλιότητα, ανορεξία, κατάθλιψη, πολυουρία, πολυδιψία, υπέρταση, έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας, νεφρολιθίαση, έκτοπη οστεοποίηση, οργανικό ψυχοσύνδρομο με σύγχυση, ψευδαισθήσεις, υπνηλία ή και κώμα. Παράγοντες που προάγουν την υπερασβεστιαιμία είναι η αφυδάτωση και η χρήση θειαζιδικών διουρητικών. Για την αντιμετώπιση της υπερασβεστιαιμίας στοχεύουμε:

α) στην αύξηση της νεφρικής απέκκρισης του Ca με ενυδάτωση και, στη συνέχεια, χορήγηση φουροσεμίδης.
β) στην καταστολή της οστικής απορρόφησης με διφωσφονικά ή καλσιτονίνη.

Μετά τους πρώτους μήνες της ακινητοποίησης ο ρυθμός του οστικού μεταβολισμού μειώνεται, εξακολουθεί όμως η υπεροχή της οστικής απορρόφησης που προκαλεί επίπεδα Ca αίματος υψηλότερα από αυτά των μαρτύρων. Τα επίπεδα της 25(ΟΗ)D στο αίμα, που αντανακλούν τις εφεδρείες του οργανισμού σε βιταμίνη D, είναι συνήθως χαμηλά, λόγω ανεπαρκούς έκθεσης στην ηλιακή ακτινοβολία και μειωμένης διαιτητικής πρόσληψης. Η μετατροπή της 25(ΟΗ)D στη δραστική 1,25(ΟΗ)2D είναι μειωμένη λόγω καταστολής της PTH από τα υψηλά επίπεδα Ca αίματος. Έτσι οι χρόνια κατακεκλιμένοι ασθενείς εμφανίζουν πολύ χαμηλά επίπεδα 1,25(ΟΗ)2D στο αίμα. Τα επίπεδα 25(ΟΗ)D και 1,25(ΟΗ)2D και ο βαθμός της ακινητοποίησης είναι, σύμφωνα με μελέτες, ανεξάρτητοι παράγοντες κινδύνου για τη μείωση της οστικής μάζας σε χρόνια κατακεκλιμένους ασθενείς. Η αναστολή της οστικής απορρόφησης (σε μελέτες χορήγησης διφωσφονικών ή φυτοοιστρογόνων) μειώνει τα επίπεδα Ca και αυξάνει αυτά της 1,25(ΟΗ)2D. Συμπερασματικά, η αντιμετώπιση την διαταραχών του οστικού μεταβολισμού σε χρόνια κατακεκλιμένους ασθενείς επιτυγχάνεται με αντιοστεοκλαστικά φάρμακα και (μετά από αποκλεισμό υπερασβεστιαιμίας και υπερασβεστιουρίας) βιταμίνη D ή ανάλογά της.

ΥΠΟΝΑΤΡΙΑΙΜΙΑ ΣΕ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Αίτια υπονατριαιμίας σε κατακελιμένους ασθενείς μπορεί να είναι:
α) Ελάττωση του δραστικού όγκου πλάσματος (αφυδάτωση, καρδιακή ανεπάρκεια, κίρρωση), που προκαλεί αύξηση της έκκρισης ADH παρά τη χαμηλή ωσμωτικότητα του πλάσματος.
β) Αυξημένη απώλεια Na από τους νεφρούς ( επινεφριδιακή ανεπάρκεια, εγκεφαλική απώλεια άλατος)
γ) Σύνδρομο απρόσφορης αντιδιούρησης με φυσιολογικό δραστικό όγκο πλάσματος (SIADH σε παθήσεις ΚΝΣ, όγκους, παθήσεις αναπνευστικού, φάρμακα). Φάρμακα που μπορούν να αυξήσουν την έκκριση ADH είναι οι εκλεκτικοί αναστολείς της επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs – φλουοξετίνη, σερτραλίνη). Φάρμακα που αυξάνουν τη δράση της ADH στο νεφρό είναι η καρβαμαζεπίνη και τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη.
δ) Ο υποθυρεοειδισμός.

Η αντιμετώπιση της υπονατριαιμίας εξαρτάται από την αιτία της: αν ο δραστικός όγκος πλάσματος είναι ελαττωμένος θα πρέπει να αποκατασταθεί με χορήγηση υγρών και άλατος. Το σύνδρομο απρόσφορης αντιδιούρησης αντιμετωπίζεται με μείωση στην πρόσληψη ύδατος (στο ένα λίτρο ημερησίως).






Εύη Βέλλιου

Νευρολόγος


Ο ΧΡΟΝΙΟΣ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ


Α) ΨΥΧΙΑΤΡΙΚΑ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ

Εισαγωγή. Πολλές νευρολογικές νόσοι- κληρονομικές και επίκτητες- αργά ή γρήγορα οδηγούν σε καθήλωση στο κρεβάτι ασθενείς που πάσχουν από αυτές είτε περιοδικώς για βραχέα διαστήματα είτε εφ΄όρου ζωής. Αποτέλεσμα της καθήλωσης είναι η εκδήλωση μιας σειράς νέων παθολογικών καταστάσεων που επιπροσθέτως τους ταλαιπωρούν επιβραδύνοντας τις θεραπευτικές προσπάθειες των θεραπόντων ιατρών για την αντιμετώπιση της πρωτοπαθούς νόσου αλλα και εξαντλώντας τις ψυχικές και σωματικές δυνάμεις των φροντιστών.
Το μεγαλύτερο ποσοστό αυτών των ασθενών είναι αυτοί που καθηλώνονται μετά από ένα αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (ΑΕΕ).
Ψυχιατρικές και συμπεριφορικές διαταραχές είναι συχνή επιπλοκή μετα από ΑΕΕ.
Υποδιαγιγνώσκονται ή διάγουν αδιάγνωστες και έχουν πολύ μεγάλη επίπτωση στην ποιότητα ζωής, στο αποκαταστασιακό έργο και είναι συχνά αιτία ιδρυματοποίησης.
Έχουν επίσης μεγάλη επίπτωση στην ποιότητα ζωής των φροντιστών.
Χρειάζονται πολύπλευρη προσέγγιση και θεραπεία.
Είναι όμως τεκμηριωμένο ότι είναι ανεπαρκής η αναγνώριση και η θεραπεία τους από τους επαγγελματίες υγείας.
Η βελτίωση των γνώσεών μας στις ψυχοσυμπεριφορικές αυτές διαταραχές θα μας επιτρέψει να κατανοήσουμε καλύτερα την συμπεριφορά των ασθενών, να επικοινωνήσουμε καλύτερα μαζί τους και με τους φροντιστές τους και να σχεδιάσουμε καλύτερα την θεραπευτική μας παρέμβαση.

1. Διαταραχές του συναισθήματος μετά από εγκεφαλικό

Κατάθλιψη, Δυσθυμία ( ήπια μορφή κατάθλιψης) και σπάνια Μανία μπορει να αναπτυχθούν μετά από αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο.
Η μοντέρνα άποψη της λειτουργικής νευροανατομίας της συναισθηματικής συμπεριφοράς τείνει προς σύνθετες και πολλαπλές αλληλεπιδράσεις φλοιικών και υποφλοιωδών εγκεφαλικών δομών.
Νοραδρενεργική διέγερση, νευροχημικές αλλαγές στους σεροτονινεργικούς υποδοχείς και η διακοπή ανιόντων ντοπαμινεργικών οδών του στελέχους θεωρούνται ότι ενέχονται στην παθογένεση της κατάθλιψης μετά από εγκεφαλικό αγγειακό επεισόδιο. Ωστόσο και άλλες συνιστώσες φαίνεται να επηρεάζουν την ανάπτυξη κατάθλιψης όπως ο τρόπος που γίνεται αντιληπτή η νόσος ,οι τρόποι με τους οποίους τα βγάζει πέρα ο καθένας με την ζωή του και οι ψυχοκοινωνικές αλλαγές .

Μελέτες δείχνουν ότι το ένα τρίτο των ασθενών με εγκεφαλικό θα αναπτύξει κατάθλιψη, ο κίνδυνος εμφάνισής της είναι παρόμοιος σε όλα τα στάδια της αποκατάστασης του εγκεφαλικού και υπάρχουν αυξημένες ενδείξεις ότι οι διαταραχές της ομιλίας (δυσφασία) και μάλιστα όσο σοβαρότερες είναι αυτές (αφασία), σχετίζονται με μεγαλύτερο κίνδυνο για ανάπτυξη κατάθλιψης.
Σοβαρό ρόλο στην ανάπτυξη κατάθλιψης μετά από εγκεφαλικό τείνουν να παίζουν βλάβες σε γειτονία με τα βασικά γάγγλια του αριστερού ημισφαιρίου.
Η κατάθλιψη σχετίζεται με χαμηλότερο αποκαταστασιακό κέρδος και με αυξημένο κίνδυνο για νέο καρδιαγγειακό σύμβαμα, αυξημένη θνητότητα και αυξημένη χρήση ιατρικών φροντίδων.

Τι επιδεινώνει την κατάθλιψη: στους μακροχρόνια κατακεκλιμένους ασθενείς αναπτύσσονται αναπόφευκτα μια σειρά νέων παθολογικών καταστάσεων η αντιμετώπιση των οποίων ή και οι ίδιες μπορει να προκαλέσουν κατάθλιψη ή να την επιδεινώσουν : Νέα αγγειακά συμβάματα,/ Ατυχήματα μεταφοράς με κατάγματα μεγάλων οστών με συνακόλουθη ανάπτυξη επώδυνων συνδρόμων που επιπροστίθενται στα άλγη της ακινησίας, των κατακλίσεων, της σπαστικοτητας, των οδοντικών προβλημάτων κλπ με θεραπευτική αντιμετώπιση κωδεινουχα σκευάσματα, αντιφλεγμονωδη, στεροειδή που είναι και τα ίδια καταθλιπτογόνα,/ Ζάλη και ίλιγγος θέσης που πολύ συχνά αναπτύσσονται λόγω της μακροχρόνιας ακινησίας στο κρεβάτι σε απότομες αλλαγές της θέσης της κεφαλής κατά την φροντίδα τους που αντιμετωπίζονται με ανταγωνιστές ασβεστίου όπως η φλουναριζινη και η κιναριζινη εξόχως καταθλιπτογονα φάρμακα ιδιαίτερα στις μεγάλες ηλικίες,/ Συγχυτικοδιεγέρσεις που αντιμετωπίζονται με αντιψυχωτικά ιδιαίτερα της παλιάς γενιάς όπως η αλοπεριδόλη αλλά και λιγότερο μεν η ρισπεριδόνη και τα αλλα άτυπα αντιψυχωτικά/ τέλος η Κατάθλιψη των φροντιστών /και οι Κακές συνθήκες διαβίωσης.

ΦΑΡΜΑΚΑ ΠΟΥ ΜΠΟΡΕΙ ΝΑ ΠΡΟΚΑΛΕΣΟΥΝ ή ΝΑ ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΟΥΝ ΤΗΝ ΚΑΤΑΘΛΙΨΗ


Καρδιολογικά
Αναλγητικά
Αντιπαρκινσονικά
Ψυχιατρικά
Β-αναστολείς
Στεροειδή
L-Dopa
Αντιψυχωτικά
Ρεσερπίνη
Ινδομεθακίνη
Αμανταδίνη
Βενζοδιαζεπίνες
Ανταγωνιστές ασβεστίου
Αναστολείς Cox2
Τετραμπεναζίνη
Κλονιδίνη
Οπιοειδή
Διγοξίνη


ΘΕΡΑΠΕΙΑ


..
Ο ασθενής υποφέρει από μελαγχολία, εύκολο κλαμα και συχνά συνυπάρχει πλην των ευχών θανάτου και αληθινός αυτοκτονικός ιδεασμός, έντονος αρνητισμός και κακή συγκέντρωση κατά την φυσικοθεραπεία για την κινητική αποκατάσταση των ελλειμμάτων του, απόσυρση και διαταραχή πρόσληψης της τροφής, απάθεια και ανηδονία και συχνά σοβαρή διαταραχή του ύπνου, ήπια διέγερση με πολλές σωματικές ενοχλήσεις και πόνους . Ακόμα χειρότερα ο ίδιος δεν αναγνωρίζει ότι πάσχει και αρνείται κάθε βοήθεια. Όπως γίνεται κατανοητό η διάγνωση πρέπει να την υποπτεύονται ο/ οι θεράποντες γιατροί πάντοτε παίρνοντας σοβαρά υπόψη τους και την περιγραφή του ιστορικού και των προβλημάτων που εκθέτουν οι φροντιστές . Διότι διαφορετικά θα αντιμετωπιστεί ένας ασθενής με ελεύθερο ατομικό ιστορικό από ψυχική πάθηση και διαφορετικά ένας μακροχρόνιος με πλούσιο ψυχιατρικό ιστορικό ασθενής που βρέθηκε έτσι κλινήρης. Πιθανά στον πρώτο μια ψυχοθεραπεία λόγου να είναι ικανοποιητική ενώ για τον δεύτερο η θεραπεία μπορει να φτάνει μεχρι την ηλεκτροσπασμοθεραπεία. Αυτές οι περιπτώσεις όμως είναι εξαιρετικα σπάνιες και ο κύριος όγκος των ασθενών θα χρειαστεί μια αποτελεσματική μέτρια φαρμακοθεραπεία με ήπια ψυχολογική-συμπεριφορική υποστήριξη.
Η θεραπεία είναι απαραίτητη και μακροχρόνια.
Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τα νεώτερα αντικαταθλιπτικά (ΑΚΘ) λόγω των λιγότερων παρενεργειών.
Πρέπει να έχουμε πάντοτε υπόψη μας ότι η θεραπεία με ΑΚΦ βελτιώνει μεν την απροσφορότητα του συναισθήματος και συχνά την διέγερση χωρίς όμως, δυστυχώς, πολλές φορές σημαντική δράση στην ίδια την κατάθλιψη, ακόμα και μετά από επιτυχημένες παρεμβάσεις.

ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ



Τρικυκλικά : αμιτρυπτιλίνη, χλωμιπραμινη, Ιμιπραμινη
Τεταρτοκυκλικά: μαπροτυλίνη, μιανσερίνη
SSRIs και τραζαδονη, σουλπιριδη
SNRIs: βενλαφαξινη και ντουλοξετινη

NaSSA: μιρταζαπινη
ΑΚΦ με ντοπαμινεργική δράση : βουπροπιονη
Θυμορρυθμιστικά
Ηλεκτροσπασμοθεραπεία


Η επιλογή του φαρμάκου θα πρέπει να γίνεται μετα από σοβαρή σκέψη και τον υπολογισμό των πιθανότερων παρενεργειών και αλληλεπιδράσεων του.
Σε προεξάρχοντα συμπτώματα απάθειας και αρνητισμού μπορει να δοθεί Βουπροπιονη καθώς εχει ντοπαμινεργική δράση αλλα προηγούμενα θα πρεπει να εχει αποκλειστεί το να μη κανει επιληπτικές κρίσεις ο ασθενής ή να μην είναι δυνητικά υποψήφιος για Έ΄( Φλοιική αιμορραγική βλάβη). Σε κατάθλιψη με αϋπνία Μιρταζαπινη και Τραζαδονη είναι τα φάρμακα που με την ισταμινικη τους δράση βελτιώνουν τον ύπνο. Σε χρόνια επώδυνα σύνδρομα με ή χωρις διαταραχή άγχους και κατάθλιψη όπως σε αγγειακούς διαβητικούς με εγκεφαλικό ασθενείς μπορει να διαλέξουμε Βενλαφαξινη ή Ντουλοξετινη έχοντας πάντα υπόψη ότι μπορει να απορυθμίσουν αρχικά την αρτηριακή πίεση και να προκαλέσουν ενοχλήματα σοβαρά από το γαστρεντερικό σύστημα. Σε περιπτώσεις πολυφαρμακίας ας προτιμάτε ένας αμιγή SSRI όπως η σιταλοπράμη καθώς εχει ελαχιστες αλληλεπιδράσεις και δεν μεταβολίζεται στο κυτόχρωμα Ρ450 όμως με προσοχή σε προηγούμενο ιστορικό γαστρορραγίας. Η χορήγηση κάποιων αντιεπιληπτικών με θυμορρυθμιστική δράση είναι καλή επιλογή σε ασθενείς με διακυμάνσεις του συναισθήματος και ήπια διέγερση, λόγω και της κατασταλτικής τους δράσης.

Συνοπτικά στην επιλογή αντικαταθλιπτικού : Προσοχή σε προηγούμενο ιστορικό γαστρορραγίας και λήψης αντιπηκτικών. Αν και δεν εχει αποδειχθεί συσχέτιση στην πρόκληση ενδοεγκεφαλικής αιμορραγίας.
Προσοχή στις διαταραχές από τους σφιγκτήρες: δυσκοιλιότητα, ακράτεια ή επίσχεση συχνότερα (λόγω των αντιχολινεργικών συνήθως παρενεργειών).
Προσοχή σε αύξηση βάρους (επιδείνωση του πιθανού προϋπάρχοντος μεταβολικού συνδρόμου), διαταραχές ρυθμού ( γιαυτό δεν συστήνονται τα παλαιας γενιάς αντικαταθλιπτικά) , κρίσεις Ε, Α/Υ, γλαύκωμα.
Προσοχή σε δευτερογενή διέγερση.

Προτιμούμε πάντοτε μονοθεραπεία με φάρμακα που θα χρησιμεύσουν και οι ενέργειες αλλα και οι παρενέργειές τους στην επίλυση ταυτόχρονα διαφορετικών συμπτωμάτων από διαφορετικά πάσχοντα συστήματα.


Κωνσταντίνος Ρίζος
Ουρολόγος


Μια βλάβη στο ΝΜ, από τραυματισμό ή παθολογικά αίτια ( π.χ. ΣΚΠ, όγκος κ.ά) μπορεί να οδηγήσει σε παραπληγία ή τετραπληγία. Η κατάσταση αυτή στις περισσότερες περιπτώσεις συνοδεύεται από σοβαρές και ποικίλες διαταραχές της ούρησης λόγω της Νευρογενούς ουροδόχου κύστης, δηλ. της κύστης της οποίας η νεύρωση έχει βλάβη.
Τρεις περιπτώσεις υπάρχουν σε γενικές γραμμές:
H 1η περίπτωση της σπαστικής – υπεραντανακλαστικής κύστης που συνδυάζεται επίσης με σπαστικούς-υπεραντανακλαστικούς σφιγκτήρες.
Η 2η περίπτωση της χαλαρής κύστης που συνδυάζεται επίσης με χαλαρούς σφιγκτήρες.
Η 3η περίπτωση, οι μικτές βλάβες.

Οι διαταραχές ούρησης που θα παρουσιάσει το άτομο με νευρογενή κύστη είναι είτε αδυναμία ούρησης (επίσχεση ούρων), είτε ακράτεια ούρων. Η θεραπευτική προσέγγιση στόχο έχει την ασφαλή κένωση της κύστης που θα εξασφαλίζει της υγεία των νεφρών, θα εμποδίζει τις επιπλοκές και βέβαια θα ικανοποιεί τις προσδοκίες και ανάγκες του συγκεκριμένου ατόμου.

ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΗΣ
1. Ιστορικό- Κλινική εξέταση
2. Γενικές εξετάσεις αίματος και ούρων
3. Ουροδυναμική μέλέτη
4. ECHO νεφρών – ουρητήρων- κύστης
5. δυναμικό σπινθηρογράφημα νεφρών
6. IVP(ενδοφλέφια ουρογραφία)
Ο θεράπων ιατρός θα καθορίσει αν οι παραπάνω εξετάσεις θα απαιτηθούν όλες ή μερικές από αυτές καθώς και το πότε θα επαναληφθούν. Σε γενικές γραμμές τα πρώτα 5 έτη μετά την εγκατάσταση της παραπληγίας ή της τετραπληγίας απαιτείται έλεγχος ανά έτος ή και συχνότερα αν παραστεί ανάγκη.. Αργότερα αν δεν υπάρξουν επιπλοκές απαιτείται έλεγχος ανά 2ετία.

ΜΕΘΟΔΟΙ ΚΕΝΩΣΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΗΣ
1. Αντανακλαστική κένωση της κύστης με χειρισμούς.
2. Καθαροί διαλείποντες καθετηριασμοί της κύστης
3. Κένωση της κύστης με αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης.
4. Συνδυασμός των παραπάνω μεθόδων.
5. Έσχατη λύση: μόνιμος καθετήρας κύστης(διουρηθρικός ή υπερηβικός).
Η επιλογή της μεθόδου εξαρτάται από τον τύπο της νευρογενούς κύστης, τη γενικότερη αποκατάσταση του ατόμου, τη φυσική κατάσταση του ατόμου και τις κοινωνικές, επαγγελματικές και τις ψυχολογικές ανάγκες του .

1. ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΗ ΚΕΝΩΣΗ ΤΗΣ ΟΥΡΟΔΟΧΟΥ ΚΥΣΤΗΣ
Εφαρμόζεται σε ορισμένες περιπτώσεις αντανακλαστικής νευρογενούς κύστης α) ελαφρά ρυθμικά χτυπηματάκια υπερηβικά προκαλούν την αντανακλαστική σύσπαση της κύστης. Το ίδιο μπορεί να προκληθεί με το ψηλάφημα των τριχών του εφηβαίου, την πίεση της βαλάνου της κλειτορίδας ή του πρωκτού. β) βαθειά εισπνοή και σφίξιμο της κοιλιάς
γ) απαραίτητο το τακτικό πρόγραμμα κένωσης της κύστης ανά 3-4 ώρες.



2. ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΙ
Αποτελούν πραγματική επανάσταση στην αντιμετώπιση της νευρογενούς κύστης. Μπορούν να εφαρμοστούν στην πλειονότητα των περιπτώσεων (όχι όμως σε όλες). Γίνονται από το ίδιο το άτομο ή από ένα βοηθό(κατά προτίμηση πάντα το ίδιο)αφού εκπαιδευτεί κατάλληλα. Η μεγάλη ποικιλία ειδικών καθετήρων στην αγορά εξασφαλίζει την επιλογή του κατάλληλου καθετήρα για κάθε περίπτωση. Υπάρχουν καθετήρες με ειδικά περιτυλίγματα που εξασφαλίζουν την « no touch» τεχνική , καθετήρες αυτολιπαινόμενοι (υδρόφιλοι), για την ατραυματική διέλευση της ουρήθρας, καθετήρες διαφόρων μεγεθών, σκληρότεροι ή μαλακότεροι, γυναικείοι ή ανδρικοί.
*ΠΟΙΟΙ ΧΡΕΙΑΖΟΝΤΑΙ ΤΟΥΣ ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥΣ? * Διαλείποντες καθετηριασμούς (Δ.Κ.) δεν χρειάζονται μόνο οι ασθενείς με τραυματικές κακώσεις νωτιαίου μυελού, αλλά και ασθενείς με νευρογενή κύστη λόγω κατά πλάκας σκλήρυνσης, μηνιγγομυελοκήλης, σακχαρώδη διαβήτη, ή εγκεφαλικού επεισοδίου και άλλες παθήσεις. Όμως θα πρέπει να τονίσουμε ότι η νευρογενής κύστη ασθενών με τραυματική κάκωση Νωτιαίου μυελού είναι η πιο "ατίθαση" του είδους, και δεν είναι υπερβολή να πούμε ότι απαιτεί μεγαλύτερη προσοχή από τον ασθενή και από τον θεράποντα Ουρολόγο. Η ομάδα αυτή των ανθρώπων (με νευρογενή κύστη λόγω τραυματικής κάκωσης νωτιαίου μυελού) είναι ακριβώς αυτή που έχει μεγαλύτερη ανάγκη από διαλείποντες καθετηριασμούς σε σύγκριση με τους ασθενείς με νευρογενή κύστη από άλλη αιτία.
ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΚΑΘΑΡΩΝ ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΩΝ
1.Μείωση συμπτωματικών ουρολοιμώξεων
2. Μείωση πιθανότητας σχηματισμού λίθων στην κύστη ή τους νεφρούς,
3. Μείωση του ποσοστού σχηματισμού συριγγίων ουρήθρας.
4.Μείωση του ποσοστού εμφάνισης κακοήθων εξεργασιών της κύστης.
5. Δυνατότητα ανάπτυξης εγκράτειας.
6.Δυνατότητα σεξουαλικής ζωής.
7. Ο πιο «φυσιολογικός» τρόπος κένωσης μιας νευρογενούς κύστης. Πλήρης κένωση χωρίς υπόλειμμα σε χρόνο που επιλέγει το άτομο.
ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ
- Απαιτείται καλή επιδεξιότητα στα χέρια- Η προσωπική υγιεινή θα πρέπει να είναι καλή.- Καταναλώνεται αρκετός χρόνος- Απαιτείται σχετικά αυστηρός προγραμματισμός στη λήψη υγρών.- Χρειάζεται ιδιωτικός χώρος για την εφαρμογή των καθετηριασμών- Πρέπει να λαμβάνουμε υπόψη την ώρα και να είμαστε σίγουροι όσον αφορά στην εξασφάλιση προσβάσιμης τουαλέτας όπου χρειάζεται (εκτός αν χρησιμοποιούνται καθετήρες που διαθέτουν στη συσκευασία νερό/λιπαντικό και ουροσυλλέκτη.

ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΣΤΗΝ ΕΠΙΤΥΧΗ ΕΦΑΡΜΟΓΉ ΤΩΝ ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΩΝ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΩΝ.
1. Αποδοχή της μεθόδου από τον ασθενή
2. Εφαρμογή των όρων υγιεινής. Πλύσιμο χεριών και γεννητικής περιοχής με σαπούνι.Δεν είναι απαραίτητα τα αντισηπτικά.
3. Λήψη αφθόνων υγρών.
4. Τήρηση τακτικού προγράμματος καθετηριασμών( 4-5 ημερησίως)
5. Χρήση λεπτού καθετήρα (Nelaton ή tiemann 12 / 14 CH)
6. Χρήση λιπαντικών ουσιών, ή αυτολιπαινόμενων καθετήρων.
7. Χρήση καθρέφτη στις γυναίκες.

*ΠΟΙΟΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΚΑΤΑΛΛΗΛΟΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΓΙΑ ΔΙΑΛΕΙΠΟΝΤΕΣ ΚΑΘΕΤΗΡΙΑΣΜΟΥΣ? *
Υπάρχει ένας αριθμός ανθρώπων με νευρογενή κύστη οι οποίοι παρόλο που χρειάζονται διαλείποντες καθετηριασμούς δεν μπορούν να τους εκτελέσουν. Αυτοί οι ασθενείς χωρίζονται σε κατηγορίες ανάλογα με την αιτία που τους δυσκολεύει να εκτελέσουν τους Δ.Κ.
Συγκεκριμένα:
Α) Άτομα με κινητικά προβλήματα των άνω άκρων, όπως οι φίλοι τετραπληγικοί οι οποίοι όπως είναι φυσικό δεν μπορούν να εκτελέσουν λεπτές κινήσεις με τα χέρια τους, και οι οποίοι τις περισσότερες φορές στηρίζονται σε βοηθό νοσηλεύτρια, ή σε άτομα του περιβάλλοντός τους για την πραγματοποίηση των καθετηριασμών. Εδώ βέβαια το πρόβλημα έγκειται στα άτομα που δεν έχουν πρόσβαση σε αυτές τις διευκολύνσεις και το πρόβλημα σαφώς έχει μια κοινωνική βάση.
Β) Άτομα παχύσαρκα που λόγω του σωματικού τους όγκου δεν μπορούν να κατευθύνουν σωστά τον καθετήρα.
Γ) Άτομα που δεν έχουν την πνευματική ικανότητα να κατανοήσουν την λογική της χρήσης και την τεχνική των Δ..Κ.
Δ) Γυναίκες που λόγω της ανατομίας τους η αναπηρία τους δεν τους επιτρέπει να βρίσκουν εύκολα το έξω στόμιο της ουρήθρας τους
Ε) Άτομα με ουρολογικά προβλήματα όπως στενώματα της ουρήθρας, κακώσεις της ουρήθρας, ή με στένωμα του αυχένα της κύστης. Αυτή η κατηγορία χρήζει οπωσδήποτε ουρολογικής αντιμετώπισης πριν αποφασιστεί ότι ο ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε Δ.Κ.
Σε ένα ασθενή που τέθηκε σωστά η ένδειξη για διαλείποντες καθετηριασμούς, ο οποίος έχει εκπαιδευτεί να τους εκτελεί σωστά και οποίος έχει τακτική παρακολούθηση η πιθανότητα να εμφανίσει επιπλοκές είναι πολύ μικρή. Παρόλα αυτά όπως με κάθε θεραπεία έτσι και με τους διαλείποντες καθετηριασμούς υπάρχει πιθανότητα να εμφανισθούν κάποιες επιπλοκές.

ΜΟΝΙΜΟΣ ΚΑΘΕΤΗΡΑΣ ΚΥΣΤΗΣ (η έσχατη λύση)
1. Αλλαγή του καθετήρα κάθε 15 ή 30 μέρες(νεώτερες απόψεις υποστηρίζουν τις αλλαγές σε αραιότερα χρονικά διαστήματα ή όταν ο καθετήρας βουλώσει)με απόλυτα άσηπτες συνθήκες .
2. Διατήρηση όρων υγιεινής ενώ είναι τοποθετημένος ο καθετήρας( τακτικό πλύσιμο με σαπούνι και νερό της περιοχής εισόδου του καθετήρα αλλά και της γεννητικής περιοχής)3.
3. Άφθονη πρόσληψη υγρών(τουλάχιστον 3 λίτρα)
Ουρηθρικοί ΚαθετήρεςΠλεονεκτήματα- Μη περιορισμός στη λήψη υγρών- Η πίεση στην κύστη συνήθως παραμένει χαμηλή, προστατεύοντας τα νεφρά- Τα άτομα με υψηλές βλάβες έχουν σχετική ανεξαρτησία από τους προσωπικούς βοηθούς τους, εκτός αν ο καθετήρας χρειάζεται αλλαγή.- Ευρέως διαδεδομένη μέθοδος διαχείρισης της κύστης, ακόμα και σε άτομα και νοσηλευτικό προσωπικό που δεν έχει ειδίκευση στην νευρογενή κύστη.Μειονεκτήματα- Παραμονή ξένου σώματος στην κύστη και την ουρήθρα- Συσσώρευση βακτηρίων στα ούρα με αποτέλεσμα τη δυσοσμία και την αύξηση του κινδύνου εμφάνισης ουρολοιμώξεων- Συχνή παρουσία ουρολιθιάσεων- Αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης όγκων του ουροποιητικού, έπειτα από μακροπρόθεσμη χρήση- Η γονιμότητα και η σεξουαλική λειτουργία επηρεάζονται (κυρίως λόγω των ουρολοιμώξεων)- Συχνοί τραυματισμοί ή διαβρώσεις της ουρήθρας- Περί-ουρηθρικά αποστήματα και μολύνσεις των όρχεων- Σταδιακά μπορεί να υπάρχουν διαρροές ούρων στα σημεία γύρω από την ουρήθρα- Κακή εικόνα σώματος για τους άνδρες και τις γυναίκες- Οι γυναίκες κατά την εμμηνόπαυση θα πρέπει να είναι πολύ προσεκτικές όσον αφορά στην υγιεινή στην περιοχή αυτή
Υπερηβικοί ΚαθετήρεςΠλεονεκτήματα- Είναι τα ίδια με τους ουρηθρικούς καθετήρες, και επιπλέον:- Κανένας τραυματισμός στην ουρήθρα- Εύκολος στην αλλαγή (μπορεί να γίνει από τον βοηθό ή το ίδιο το άτομο)- Αν βουλώσει, η ουρήθρα μπορεί να λειτουργήσει ως βαλβίδα ασφαλείας για τις διαρροές ή την εφαρμογή δεύτερου καθετήρα- Δεν επηρεάζει την σεξουαλική λειτουργία και πιθανόν την εικόνα σώματος- Διευκολύνει την εκπαίδευση της κύστης μέσω της διαλειπούσης ροής των ούρων- Προκαλεί λιγότερους ερεθισμούς από τον ουρηθρικόΜειονεκτήματα- Τα ίδια με τους ουρηθρικούς λόγω της παρουσίας ξένου σώματος στην κύστη- Μπορεί να υπάρχει δυσκολία στην είσοδο, στην αλλαγή και την φροντίδα κυρίως στα παχύσαρκα άτομα- Απαιτείται μια μικρό-επέμβαση κατά την αρχική εφαρμογή του (οπότε κι οι επιπλοκές είναι πιθανές)- Οι διαρροές από την ουρήθρα ίσως αποτελέσουν πρόβλημα (κυρίως αν είχε παλαιοτέρα χρησιμοποιηθεί ουρηθρικός καθετήρας για μεγάλο χρονικό διάστημα)∙ σ’αυτή την περίπτωση, ίσως χρειαστεί η χορήγηση φάρμακων ή διορθωτικές χειρουργικές επεμβάσεις.
ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΟΥΡΟΠΟΙΗΤΙΚΟΥ ΣΕ ΕΔΑΦΟΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΗΣ
1.Ουρολοιμώξεις
2.Επιδιδυμίτις,
3.Τραυματισμοί ουρήθρας, ουρηθρικά συρίγγια
4.Λιθίαση κύστης
5.Νεφρολιθίση
6.Κυστεοουρητηρική παλινδρόμηση
7.Χρόνια πυελονεφρίτιδα.
8.Νεφρική ανεπάρκεια.



ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΣΕ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΠΑΡΑΠΛΗΓΙΑ Η ΤΕΤΡΑΠΛΗΓΙΑ
1. Γενική κατάπτωση, ναυτία.
2. Πυρετός , ρίγος.
3. Αλλαγή στο χρώμα-όψη ούρων
4. Δυσάρεστη οσμή των ούρων.
5. Εμφάνιση ακράτειας που δεν υπήρχε, ή επιδείνωση της ήδη υπάρχουσας ακράτειας.
6. Δυσκολία στην κένωση της αντανακλαστικής κύστης
7. Αύξηση της σπαστικότητας.
8. Αυξημένες εφιδρώσεις, υπέρταση, κεφαλαλγία(στα άτομα με βλάβη πάνω από το Θ6).

ΠΟΤΕ ΘΕΡΑΠΕΥΟΥΜΕ ΜΙΑ ΟΥΡΟΛΟΙΜΩΞΗ ΣΕ ΑΤΟΜΟ ΜΕ ΝΕΥΡΟΓΕΝΗ ΚΥΣΤΗ

Στο γενικό πληθυσμό ουρολοίμωξη θεωρείται η ανάπτυξη μικροβίων > 100.000/ml στην ουροκαλλιέργεια. Στα άτομα με νευρογενή κύστη που εκτελούν διαλείποντες καθετηριασμούς θεωρούμε θετική την ουροκαλλιέργεια μόνο όταν συνδυάζεται και με συμπτώματα και μόνο τότε χορηγούμε αντβίωση. Η αλόγιστη χρήση αντιβιοτικών οδηγεί με ακρίβεια στην ανάπτυξη ανθεκτικών μικροβίων και στη μη χρησιμότητα πλέον του αντιβιοτικού. Η είσοδος των αυτολιπαινόμενων καθετήρων μιας χρήσης Idrocath , μείωσε δραματικά το ποσοστό των λοιμώξεων σε αυτούς τους ασθενείς. Ο σωστός τρόπος για την περαιτέρω μείωση των λοιμώξεων είναι ο επαρκής αριθμός καθετηριασμών κατά την διάρκεια του 24ώρου, και η τέλεια κένωση της ουροδόχου κύστης μετά από κάθε καθετηριασμό. Πρέπει να τονίσουμε και πάλι ότι προφυλακτική χορήγηση αντιβίωσης, ή θεραπεία ασυμπτωματικής μικροβιουρίας δεν είναι απαραίτητη. Ουρολοιμώξεις που συνοδεύονται από κλινικά σημεία πρέπει να θεραπεύονται με αντιβιοτική αγωγή διάρκειας από 3 ή 5 ως και 10 ή 15 ημέρες., υπάρχουν και εξαιρέσεις σε αυτό το κανόνα αλλά αυτό είναι θέμα του ουρολόγου να το γνωρίζει και να το κρίνει.
Η πρόληψη των ουρολοιμώξεων, των ουρολιθιάσεων και των άλλων εμποδίων στην ροή των ούρων, επιτυγχάνεται με τη διατήρηση της οξύτητάς τους. Η κατανάλωση χυμού cranberries (ή σε μορφή κάψουλας), καθώς κι άλλων εσπεριδοειδών, είναι ό, τι καλύτερο σε αυτήν την περίπτωση. Κάποιες φορές η χρήση ορισμένων φαρμάκων μπορεί να αντικαταστήσουν τη δράση της βιταμίνης C σε ορισμένα άτομα. Τα φάρμακα που χαλαρώνουν τους μυς της κύστης μπορεί να βοηθήσουν σημαντικά τα άτομα που έχουν μόνιμο καθετήρα. Η κύστη μπορεί να συνεχίζει να συσπάται λόγω της παρουσίας του καθετήρα μέσα σε αυτήν. Αυτό μπορεί να προκαλέσει διαρροές, σπασμούς, και αυτόνομα αντανακλαστικά στα πιο επιρρεπή άτομα, παλινδρόμηση ούρων και βλάβες στα νεφρά ή άλλα προβλήματα. Όλα αυτά μπορούν να αποφευχθούν με τη λήψη αντιχολινεργικών φάρμακων, όπως τα Tolterodine και Oxybutinin.
ΓΙΑΤΙ ΑΠΑΙΤΕΙΤΑΙ ΕΦΟΡΟΥ ΖΩΗΣ ΙΑΤΡΙΚΗ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΓΕΝΟΥΣ ΚΥΣΤΗΣ

1.Έγκαιρη διάγνωση τυχον επιπλοκών(με σημαντικότερη την έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας).
ΕΠΙΔΕΙΝΩΣΗ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ: Οι διαλείποντες καθετηριασμοί βοηθούν στην μακροχρόνια διατήρηση της νεφρικής λειτουργίας. Εδώ θεμελιώδη θέση έχει ο Ουροδυναμικός έλεγχος ο οποίος θα μας διαγνώσει τον τύπο της νευρολογικής εικόνας της ουροδόχου κύστης, και από αυτό μπορεί να προβλεφθεί ποιοι ασθενείς εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο για επιδείνωση των νεφρών. Οι κύστεις που εμφανίζουν υπεραντανακλαστικότητα του εξωστήρα μυ με ή όχι δυσυνέργεια σφιγκτήρα- εξωστήρα,(με απλά λόγια σπαστικότητα), εν συγκρίσει με αυτές που εμφανίζουν υποαντανακλαστικότητα του εξωστήρα μυ (με απλά λόγια πρόκειται για χαλαρές πλαδαρές κύστεις) εμφανίζουν αυξημένες πιθανότητες, άμα η κατάσταση ξεφύγει από τον έλεγχο , για βλάβες στα νεφρά. Εδώ πρέπει να κατανοήσουμε ότι σπάνια οι βλάβες αυτές, έχουν ταχεία επιδείνωση και ότι οι βλάβες στα νεφρά εγκαθίστανται πολύ αργά και για αυτό δεν δίνουν σημεία παρά μόνο στα τελευταία στάδια. Όταν λοιπόν διαπιστωθεί μια προϊούσα επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας, πρέπει πρώτα ο ουρολόγος να διερευνήσει άμα το σχήμα των διαλειπόντων καθετηριασμών είναι το κατάλληλο για την κατάσταση του ασθενούς. Έπειτα ανάλογα με την βαρύτητα της καταστάσεως μπορεί να καταφύγει σε συνοδό φαρμακευτική θεραπεία, είτε στις δυσκολότερες περιπτώσεις σε μεγεθυντική κυστεοπλαστική
2.Η εικόνα της νευρογενούς κύστης μεταβάλλεται και απαιτείται έγκαιρη διάγνωση των μεταβολών της ώστε να τροποποιηθεί αναλόγως το πρόγραμμα αποκατάστασής της.
3.Συχνά υπάρχει αλλαγή στις κοινωνικές-επαγγελματικές-ψυχολογικές ανάγκες του ατόμου και απαιτείται νέα προσαρμογή του προγράμματος.
4.Με την πάροδο των χρόνων προστίθενται προβλήματα της προχωρημένης ηλικίας όπως ΥΠ στους άνδρες, μετεμμηνοπαυσιακή ατροφία της ουρήθρας στις γυναίκες, γενική δυσκινησία λόγω εκφυλιστικών αρθροπαθειών, καρδιολογικών και αναπνευστικών προβλημάτων κ.τ.λ
ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗ ΔΙΕΥΚΟΛΥΝΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΤΗΣ ΚΥΣΤΗΣ
Όλα τα Κέντρα Αποκατάστασης συνεργάζονται με ουρολόγο. Αυτοί οι ουρολόγοι που συνεργάζονται με τα Κέντρα Αποκατάστασης έχουν ιδιαίτερη εμπειρία στα προβλήματα της κύστης και των νεφρών που σχετίζονται με την κάκωση νωτιαίου μυελού ή άλλων νευρολογικών παθήσεων, όπως η σκλήρυνση κατά πλάκας .Βέβαια, το ότι οι ουρολόγοι είναι και χειρουργοί δεν σημαίνει ότι θέλουν πάντα να χειρουργούν. Αυτό θα εξαρτηθεί από την περίπτωση του εκάστοτε ασθενή, και μόνο μια μικρή μειονότητα ασθενών θα υποβληθούν σε επέμβαση. Η χειρουργική επέμβαση είναι η έσχατη λύση, αφού πρώτα αποκλειστούν όλες οι άλλες επιλογές. Ωστόσο, οι επεμβάσεις αυτές μπορεί να βελτιώσουν εκπληκτικά την ποιότητα ζωής των ατόμων με νευρογενή κύστη. Σε κάποιες περιπτώσεις, οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι σημαντικές για την πρόληψη η ελαχιστοποίηση των φθορών στα νεφρά.Όποια επέμβαση κι αν επιλεχθεί, θα πρέπει να συζητηθεί πρώτα με τον ασθενή και/ή τους συγγενείς του ή τα άτομα που τον φροντίζουν. Επίσης, οποιαδήποτε άλλη εναλλακτική λύση – επέμβαση ή μέθοδος διαχείρισης - θα πρέπει να συζητηθεί, ώστε το άτομο να έχει μια ολοκληρωμένη εικόνα της κατάστασης και των επιλογών του.Πιο κάτω παραθέτουμε μια σειρά από επεμβάσεις που συνήθως γίνονται στα άτομα με νευρογενή κύστη.

Α)σε διαταραχή της λειτουργίας του εξωστήρα:
- υποτριγωνική έγχυση φαινόλης
-Διευρυντική κυστεοπλαστική
- κυστεοπλαστική αντικατάστασης
-εμφύτευση νευρο-διεγέρτη προσθίων ιερών ριζών
Β) ανακουφιστική θεραπεία:
-mitrofanoff εγκρατής εκτροπή
- εκτροπή ούρων με έλικα ειλεού
-υπερηβική κυστεοστομία
Γ) σφιγκτηριακή ανεπάρκεια
-εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα
Δ) δυσσυνέργεια εξωστήρα – έξω σφιγκτήρα
-σφιγκτηροτομή
-τοποθέτηση ουρηθρικού πλέγματος( stent)
Ε)συνδυσμένες επεμβάσεις αντιμετώπισης σύνθετων προβλημάτων
- διευρυντική κυστεοπλαστική και εμφύτευση τεχνητού σφιγκτήρα
-διευρυντική κυστεοπλαστική τύπου clam
Οι χειρουργικές επεμβάσεις είναι πολύ σοβαρή υπόθεση. Πριν λοιπόν πάρουμε αυτήν την απόφαση θα πρέπει να έχουμε εξετάσει λεπτομερώς όλες τις άλλες εναλλακτικές λύσεις. Αν η μέθοδος διαχείρισης της κύστης που έχουμε επιλέξει δεν αποδίδει, τότε θα πρέπει να συζητήσουμε την προοπτική μίας χειρουργικής επέμβασης με την επιστημονική ομάδα του κέντρου αποκατάστασης, με κάποιον σύμβουλο, τους προσωπικούς βοηθούς και τα άτομα που φροντίζουν, τους εργοθεραπευτές, τους φυσικοθεραπευτές, τα μέλη της οικογένειάς και γενικά τα άτομα που παίζουν σημαντικό ρόλο στη ζωή του ασθενή. Οι συμβουλές διάφορων ατόμων σε συνδυασμό με τις απόψεις των ειδικών και έμπειρων επιστημόνων θα μας βοηθήσουν στο να πάρετε την σωστή απόφαση στα ζητήματα που μας απασχολούν.
Η αντιμετώπιση της νευρογενούς ουροδόχου κύστης αποτελεί μέρος της συνολικής αποκατάστασης του ατόμου. Η επιτυχημένη επανεκπαίδευση του ατόμου στον «χειρισμό» της κύστης του στην πραγματικότητα είναι έργο της ομάδας Αποκατάστασης στο σύνολό της .Η αντιμετώπιση των διαταραχών ούρησης στο άτομο με βλάβη του νωτιαίου μυελού απαιτεί τη συνεργασία διαφόρων ιατρικών ειδικοτήτων αλλά και τη συνεργασία των ιατρών με τον παραπληγικό ή τον τετραπληγικό και αντιστρόφως.






Αναστασία Μαρασλή
Ψυχολόγος - Κοινωνική Λειτουργός
...


Η ψυχολογική παρέμβαση και υποστήριξη στην περίπτωση του χρόνιου κατακεκλιμένου εξωνοσοκομειακού ασθενή αποτελεί αναγκαία και υποχρεωτική συνθήκη στην ολοκληρωμένη θεραπευτική του αντιμετώπιση.

Τί είναι όμως τελικά η ψυχολογική –υποστήριξη;
Ένας απλός ορισμός που θα μπορούσε να δοθεί είναι ότι αποτελεί ένα πλέγμα ενεργειών και παρεμβάσεων που στοχεύουν στην βελτίωση ή και την διατήρηση της ψυχοσωματικής υγείας του ασθενούς και του περιβάλλοντός του.

Μπορεί να απευθύνεται στον ίδιο τον ασθενή, την οικογένειά του, τους φροντιστές και τους υπόλοιπους επαγγελματίες υγείας που εμπλέκονται.

Οι λόγοι που την καταστούν αναγκαία είναι ότι συμβάλλει στη συστηματική και ολοκληρωμένη αντιμετώπιση της νόσου, αναδεικνύει την σημασία του ψυχολογικού παράγοντα στην έκβαση της θεραπευτικής διαδικασίας και υπηρετεί το μοντέλο της βιοψυχοκοινωνικής θεραπευτικής παρέμβασης(Engel 1977).

Οι τρόποι με τους οποίους αυτή εντάσσεται στο ευρύτερο θεραπευτικό σχέδιο είναι: με αίτημα του ίδιου του ασθενούς, με προτροπή των οικείων, με προτροπή ή σύσταση του θεράποντος ιατρού και από πρόβλεψη (θεραπευτικό πρωτόκολλο) του ιδρύματος .

Όσο για την χρονική στιγμή που εντάσσεται στο ευρύτερο θεραπευτικό πλαίσιο μπορούμε να διακρίνουμε τις παρακάτω περιπτώσεις :
-στην έναρξη της καθήλωσης μακροχρόνιας ή και μόνιμης,
-όταν το ζητήσει ο ίδιος ο ασθενής,
-όταν εμφανίσει άγχος, κατάθλιψη ή επιθετικότητα,
-κατά την αλλαγή θεραπευτικής τακτικής και περιβάλλοντος,
-σε περίπτωση τροποποίησης -έκπτωσης της λειτουργικότητας ,
-σε φάση κρίσης στην οικογένεια
- καθώς και εμφάνισης κόπωσης ακόμα και κατάθλιψης στους φροντιστές .

Όταν τελικά ο ψυχολόγος καλείται να υποστηρίξει τον ασθενή και το περιβάλλον του οφείλει να συνυπολογίσει τους παρακάτω εμπλεκόμενους παράγοντες στον σχεδιασμό της παρέμβασης του:
-την αιτιολογία και τα χαρακτηριστικά της νόσου
-το χρόνο διάρκειας της κατάκλισης
-την λειτουργικότητα και γνωστική κατάσταση του ασθενούς, παρελθούσα και παρούσα
-το περιβάλλον νοσηλείας και φροντίδας ασθενούς, έμψυχο και τεχνικό
-το γνωστικό επίπεδο , την επάρκεια και τη διαθεσιμότητα των φροντιστών.

Το περιεχόμενο της παρέμβασης του ορίζεται στα εξής:
- υποβοήθηση της ενημερότητας του ασθενούς -διαμεσολαβητικός ρόλος
-αξιολόγηση των γνωστικών λειτουργιών και της ψυχοσυναισθηματικής του κατάστασης
-ενίσχυση της συμμετοχής του ασθενούς στην επιλογή θεραπείας
-ενδυνάμωση των κινήτρων του για θεραπεία και επιβίωση
-σχεδιασμός και αναπροσαρμογή θεραπευτικών προγραμμάτων σε συνεργασία με λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές κ.α.
-ενημέρωση ασθενούς οικείων και φροντιστών για την ψυχοσωματική οντότητα του πόνου
-ενημέρωση των φροντιστών στο γιατί και το πώς της θεραπείας
-καθορισμός των ορίων της φροντίδας και των απώτερων θεραπευτικών στόχων των φροντιστών
-εκπαίδευση του ασθενούς και των φροντιστών σε τεχνικές ελέγχου άγχους κόπωσης θυμού και απογοήτευσης.


Όσο για τα συνηθεστέρα προβλήματα που καλείται να επιλύσει ο ψυχολόγος και εμφανίζονται κατά κύριο λόγο σε ασθενείς με κατάκλιση είναι:
- Άγχος εκφράζεται με συναισθήματα φόβου, αγωνίας, υπερβολικής ανησυχίας και κρίσεις θυμού.
-Κατάθλιψη βιώνεται ως εγκλωβισμός, απόγνωση, παραίτηση, χαμηλή αυτοπεποίθηση, ζήλεια για τους υγιείς άλλους, θυμός και αποστασιοποίηση, συνυπάρχει συχνά με το άγχος.
-Δυσθυμία ηπιότερη από την κατάθλιψη. Κυρίαρχο το αίσθημα δυσφορίας και η έλλειψη διάθεσης.
Ανάλογα προβλήματα με ελάχιστες διαφοροποιήσεις εμφανίζουν τα μέλη της οικογενείας και οι φροντιστές, συμπεριλαμβανομένης και της ενοχής για τα συναισθήματα κόπωσης που φέρουν.

Τέλος, αναφερόμενοι στις ψυχολογικές τεχνικές που ενδείκνυνται κατά σειρά αξιολόγησης είναι οι παρακάτω :
-Ατομική και ομαδική συμβουλευτική εστιασμένη σε θέματα κατάκλισης προς ασθενή, οικογένεια ,φροντιστές.
-Βιβλιοθεραπεία ως συμπλήρωμα της ατομικής συμβουλευτικής
-Ατομική ,οικογενειακή και ομαδική ψυχοθεραπεία προς τον ασθενή, την οικογένειά του ή ομάδες ασθενών σε ιδρύματα.

Ενώ τα μοντέλα – ειδή ψυχοθεραπείας που αυτές εντάσσονται είναι:
-Συμβουλευτική εστιασμένη σε θέματα υγείας
-Γνωστική –συμπεριφορική θεραπεία
-Οικογενειακή και συστημική θεραπεία
-Ψυχαναλυτική θεραπεία

Συμπληρωματικά της ψυχολογικής υποστήριξης τίθεται η κοινωνική φροντίδα και μέριμνα για την κοινωνική ένταξη η επανένταξη του ασθενούς που συνίσταται στα παρακάτω
-Επιδόματα από ασφαλιστικούς φορείς και πρόνοια
-Ιδρυματική φροντίδα (δημόσια και ιδιωτική)
-Υποστήριξη κατ οίκον νοσηλείας
-Κοινωνική εθελοντική αλληλεγγύη

Όσο για τους φορείς που παρέχουν τα παραπάνω είδη φροντίδας είναι τα
-Άσυλα ανιάτων και κέντρα αποκατάστασης
-Κέντρα ψυχικής υγιεινής
- πρόγραμμα «Boήθεια στο σπίτι».
-Φιλανθρωπικές οργανώσεις και Σύλλογοι πασχόντων και συγγενών
-Διευθύνσεις πρόνοιας ΝΑ
-ΚΕΚΥΚΑΜΕΑ



Βιβλιογραφία

Οικογενειακή-Συστημική Θεραπεία, Παπαδιώτη-Αθανασίου, Β. & Σοφτά-Nall, Λ

Οικογενειακή θεραπεία. Μία επισκόπηση, Goldenberg, Ι. & Goldenberg, Η. (Επιμ.Ευαγγελία Κοτρώτσου ).

Συμβουλευτική Θεωρία και Πρακτική ,
Χρυσούλα Κοσμίδου-Hardy & Αθανασία Γαλανουδάκη-Ράπτη

Εισαγωγή στη γνωστική θεραπεία, A&J BECK



Ιωάννης Βογιατζής

Καρδιολόγος




Το Καρδιαγγειακό Σύστημα


Καρδιολογικό Τμήμα, Νοσοκομείο Βέροιας

Εισαγωγή

Ο κατακεκλιμμένος ασθενής συνήθως χρειάζεται πλήρη αγωγή και μεγάλη φροντίδα. Μία ολόκληρη ομάδα ανθρώπων θα πρέπει να ασχοληθούν και να συνεργαστούν για να ικανοποιήσουν τις ανάγκες του, που δεν διαφέρουν από τις αντίστοιχες των υπολοίπων ατόμων.
Οι κυριότερες αιτίες της κατάκλισης – ακινησίας είναι η αδυναμία, η δυσκαμψία του μυϊκού συστήματος, ο πόνος, οι διαταραχές της ισορροπίας και τα ψυχολογικά προβλήματα. Η αδυναμία είναι συνέπεια νόσων των μυών, κακή διατροφή – θρέψη, ηλεκτρολυτικές και μεταβολικές διαταραχές, αναιμία, νευρολογικά νοσήματα και μυοπάθειες. Υπάρχουν πολλές μεταβολές και κίνδυνοι από την συνεχή κατάκλιση για τους ασθενείς αυτούς.

Μεταβολές του Καρδιαγγειακού Συστήματος
Η παρατεταμένη κατάκλιση, αναπόφευκτα, έχει αποτέλεσμα την ελάττωση της ικανότητας προς φυσική άσκηση ενώ επέρχονται μεταβολές στον οργανισμό.
Η απορρύθμιση του καρδιαγγειακού συστήματος παρατηρείται μέσα σε μερικές ημέρες και περιλαμβάνει μετακινήσεις υγρών από τον ενδοκυττάριο στον εξωκυττάριο χώρο και αντίστροφα, απώλειες υγρών, ελάττωση της καρδιακής παροχής και του όγκου παλμού, ελαττωμένη πρόσληψη οξυγόνου και αύξηση της Καρδιακής Συχνότητας ηρεμίας, αντισταθμιστικά.
Επίσης, ανάλογες μεταβολές συμβαίνουν και στους σκελετικούς μύες και ιδιαίτερα ελαττώνεται η αιμάτωσή τους. Σε κυτταρικό επίπεδο ελαττώνονται τα επίπεδα του ενδοκυττάριου ΑΤΡ και των επιπέδων του γλυκογόνου, οπότε αυξάνεται η αποδόμηση των πρωτεϊνών και ελαττώνονται η ταχύτητα και η δύναμη της μυϊκής συστολής. Έτσι, τελικά επέρχονται ατροφία των μυών, αδυναμία και βράχυνση. Οι μεταβολές αυτές καταλήγουν και σε υπόταση λόγω ελάττωσης των περιφερικών αντιστάσεων.
Οι παραπάνω μεταβολές είναι ανεξάρτητες από την αιτία που προκάλεσε την κατάκλιση και παραμένουν επίμονες ακόμη και σε περίπτωση που ο ασθενής αναρρώσει και προσπαθήσει να αποκατασταθεί. Οι μεταβολές για να αντιστραφούν θα απαιτηθεί χρόνος εβδομάδων έως μηνών.
Η ελάττωση της αιμάτωσης στους σκελετικούς μύες από την έλλειψη μυϊκής συστολής και την υπόταση, προκαλεί στάση και λίμναση του αίματος, ιδιαίτερα στο φλεβικό σύστημα των κάτω άκρων (Σχήμα 1). Τα φαινόμενα αυτά προάγουν την υπερπηκτικότητα του αίματος διότι ενεργοποιημένοι παράγοντες και προϊόντα της πήξης του αίματος αποθηκεύονται τοπικά και αναστολείς της πήξης ενεργοποιούνται, οπότε η διαδικασία αυτή οδηγεί σε υπερπηκτική κατάσταση.
Ασθενείς με τραύματα Νωτιαίου Μυελού και παράλυση έχουν πιθανότητα 50-100% να εμφανίσουν εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, ενώ σε κατακεκλιμμένους ασθενείς από Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο (ΑΕΕ) η πιθανότητα ήταν 63%. Η προεγχςιρητική και μετεγχειρητική ακινησία και κατάκλιση συνδυάζονται με πιθανότητα εντω βάθει φλεβοθρόμβωσης, όπως επίσης και η ακινησία μέλους με πλαστικό νάρθηκα. Τέλος, η αυξημένη φλεβική πίεση σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια και η ελαττωμένη ροή είναι προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη φλεβοθρόμβωσης.

Συνηθέστερες παθολογικές καταστάσεις σε κατακεκλιμμένους ασθενείς από το Καρδιαγγειακό Σύστημα

1)Πνευμονική εμβολή
Οφείλεται συνήθως σε εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση των κάτω άκρων και ποικίλλει από ασυμπτωματική, με τυχαία ανευρισκόμενα έμβολα, μέχρι μαζική εμβολή που προκαλεί το θάνατο. Η παρατεταμένη κατάκλιση αποτελεί σημαντικό παράγοντα κινδύνου. Η οξεία πνευμονική εμβολή εξελίσσεται ταχέως και απροειδοποίητα και είναι δύσκολη η διάγνωσή της. Το ΗΚΓ (σημεία υπερφόρτισης δεξιών κοιλοτήτων) και οι υπερηχογραφικές εικόνες θρόμβων στις δεξιές κοιλότητες βοηθούν στη διάγνωση παρακλινικά. Η θεραπευτική αγωγή με αντιπηκτικά (ηπαρίνη μικρού μοριακού βάρους και διουμαρόλη) μπορεί να ελαττώσει τον κίνδυνο, ενώ και η κατάλληλη πρωτογενή πρόληψη είναι συνήθως αποτελεσματική. Ασθενείς που έλαβαν θεραπεία για οξεία πνευμονική εμβολή είναι πολύ πιθανό να πεθάνουν από συχνές υποτροπές θρομβοεμβολών τα επόμενα χρόνια (1,5%), όπως και οι ασθενείς με ιστορικό εν τω βάθει φλεβοθρομβώσεων (0,4%). Χρόνια επιπλοκή πνευμονικών εμβολών που παραμένουν αδιάγνωστες είναι η πνευμονική υπέρταση. Στην κατάσταση αυτή παρατηρείται ελάττωση της συσταλτικότητας και διάταση της Δεξιάς κοιλίας, μετακίνηση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος προς τα αριστερά με ελάττωση της πλήρωσης της αριστερής κοιλίας στη διαστολή και πτώση του όγκου παλμού και της καρδιακής παροχής με τελικό αποτέλεσμα την υπόταση.
2)Αρρυθμίες
Η συχνότερη αρρυθμία στους ασθενείς αυτούς είναι η κολπική μαρμαρυγή (Σχήμα 2). Στους κατακεκλιμμένους ασθενείς η αρρυθμία φαίνεται ότι είναι σημείο βαρύτητας μάλλον, παρά αρρυθμιολογική νόσος. Υπάρχουν πολλές αιτίες πρόκλησης της αρρυθμίας στους ασθενείς αυτούς. Πυρετός, λοιμώξεις, υποξία, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, άγχος, αλκοόλ, αυξημένη διέγερση του συμπαθητικού είναι μερικές από αυτές. Οι κατακεκλιμμένοι ασθενείς εμφανίζονται σε υπεραδρενεργική κατάσταση, ενώ λόγω ηλικίας πολλοί από αυτούς έχουν και δομκή καρδιοπάθεια, γεγονότα που ευοδώνουν τη γένεση και διατήρηση της αρρυθμίας.
Η διάγνωση τίθεται με τη ψηλάφηση του ακανόνιστου σφυγμού ή με το ΗΚΓ. Σημαντική βοήθεια μπορεί να προσφέρει σύστημα τηλεϊατρικής για τη διάγνωση από μακράν σε εμφάνιση της συμπτωματολογίας.
Η θεαρπεία περιλαμβάνει αρχικά την αντιμετώπιση του αιτίου (πχ πυρετός, λοιμώξεις κλπ) και την απόφαση αν η ανάταξη προσφέρει περισσότερο από τη διατήρηση καλής κοιλιακής ανταπόκρισης. Εάν προκαλούνται αιμοδυναμικές διαταραχές με την εμφάνιση της αρρυθμίας (στηθάγχη, υπόταση, καρδιακή ανεπάρκεια) τότε συνιστάται η ανάταξη με χορήγηση αντιαρρυθμικών φαρμάκων (ιβουτιλίδη, φλεκαϊνίδη, προπαφαινόνη κλπ) ή η καρδιοανάταξη με χορήγηση συγχρονισμένου ρεύματος (200 Joules). Η διατήρηση της αρρυθμίας για πάνω από 72 ώρες απαιτεί τη χορήγηση αντιπηκτικών για τη αποφυγή θρομβοεμβολών.

3)Υπέρταση – Υπόταση
Υπερτασικοί κατακεκλιμμένοι ασθενείς με υψηλή αρτηριακή πίεση (ΑΠ) παρουσιάζουν δυσκολία στη ρύθμισή της. Η θεραπεία απαιτεί άσκηση, που είναι δύσκολο για τον κατακεκλιμμένο ασθενή. Έτσι, η αντιμετώπιση περιορίζεται στη φαρμακευτική αγωγή. Σοβαρή επιπλοκή της υπέρτασης είναι η καρδιακή ανεπάρκεια και το πνευμονικό οίδημα ή τα περιφερικά οιδήματα που στους ασθενείς αυτούς είναι πιο έντονα στο κατώτερο τμήμα της ράχης και στους γλουτούς. Για την πρόληψη απαιτείται η συχνή μέτρηση της ΑΠ, που είναι εύκολη με τα ηλεκτρονικά πιεσόμετρα, τόσο στιγμιαία όσο και η 24ωρη παρακολούθηση. Η αντιμετώπιση της υπέρτασης γίνεται με τα φάρμακα και με γενικά προληπτικά μέτρα. Απαιτείται προσοχή γιατί εύκολα προκαλείται υπόταση (προσοχή στη χορήγηση διουρητικών). Ιδανικά φάρμακα φαίνεται ότι αποτελούν οι αναστολείς του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (ΑΜΕΑ) και οι αναστολείς των υποδοχέων της αγγειοτενσίνης Ι.
Η υπόταση στους ασθενείς αυτούς προκαλείται από την αφυδάτωση την κακή διατροφή και θρέψη τις παθήσεις του νωτιαίου μυελού, από μεταβολικές διαταραχές (Σαγχαρώδης διαβήτης, ΧΝΑ, λοιμώξεις), υποογκαιμία και φάρμακα, κυρίως αγγειοδιασταλτικά. Σημασία έχουν ο χρόνος κατάκλισης, το ιστορικό, οι συνθήκες διατροφής και ενυδάτωσης και οι συνθήκες κατάκλισης. Σημαντική θέση κατέχουν οι δυσαυτονομίες και οι νόσοι του νωτιαίου μυελού.
Η διάγνωση τίθεται με την εμφάνιση αιμοδυναμικών διαταραχών, όπως κόπωση, διαταραχές όρασης, ζάλη, ιδρώτες, ανησυχία και νυκτουρία. Σημαντικό σημείο είναι η συμπεριφορά στην όρθια θέση διότι συνδυάζεται με ελαττωμένη φλεβική επιστροφή και αύξηση στην καρδιακή παροχή. Μετά από παρατεταμένη κατάκλιση εμφανίζεται μία ελάττωση του τόνου του αυτόνομου νευρικού συστήματος που επιδεινώνεται από την προχωρημένη ηλικία και τη λήψη αγγειοδιασταλτικών (αντιυπερτασικά). Στη συνέχεια επέρχεται ελάττωση της πίεσης άρδευσης των οργάνων και κυρίως του εγκέφαλου. Η ΑΠ διατηρείται από αυξημένη περιφερική αγγειοσύσπαση από διέγερση του συμπαθητικού.
Η θεραπεία συνίσταται αρχικά σε χορήγηση αγγειοσυσπαστικών (α-αδρενεργικοί διεγέρτες) και σε διόρθωση του αρχικού αιτίου (υποογκαιμία, λοιμώξεις κλπ) ενώ σε μερικές περιπτώσεις η χρήση ειδικών ενδυμάτων (κάλτσες), που προκαλούν συμπίεση, βοηθάει προσωρινά.

Συμπέρασμα: Ο κατακεκλιμμένος ασθενής έχει τις ίδιες ανάγκες όπως όλοι. Απαιτείται όμως πλήρης και εντατική φροντίδα με σκοπό τη δημιουργία περιβάλλοντος ευεργετικού και ταυτόχρονα υγιούς και ενεργητικού.

Σχήμα 1: Σχηματισμός θρόμβου στο φλεβικό δίκτυο. Α: Ινική αναπτύσσεται στην περιοχή των βαλβίδων και στη συνέχεια επεκτείνεται (B – C)


Σχήμα 2: ΗΚΓ κολπικής μαρμαρυγής








Διονύσιος Κυρμιζάκης


ΩΡΛ



ΦΡΟΝΤΙΔΑ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΙΑΣ- ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΔΥΣΚΑΤΑΠΟΣΙΑΣ- ΡΙΝΟΚΟΛΠΙΤΙΔΑ- ΥΓΙΕΙΝΗ ΣΤΟΜΑΤΟΣΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ Α.Ε.Ε.



Υπάρχουν ορισμένες περιπτώσεις (εισροφήσεις, ανεπαρκής βήχας, σοβαρή ΧΑΠ, σοβαρό σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας κλπ) που σε ασθενείς με Α.Ε.Ε. χρειάζεται να παραμείνει για μεγάλο χρονικό διάστημα ή και δια βίου τραχειοστομία.
Η περιποίηση αυτής της τραχειοστομίας θα πρέπει να γίνεται στο σπίτι από εκπαιδευμένα συγγενικά πρόσωπα ή από εξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό (βοήθεια στο σπίτι για παράδειγμα).
Μερικές χρήσιμες βασικές αρχές για την της τραχειοστομία είναι:
ΕΙΔΟΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΩΛΗΝΑ: Είναι προτιμότερο να χρησιμοποιούνται πλαστικοί σωλήνες, με ύπαρξη εσωτερικού σωλήνα, διπλού cuff, χαμηλής πίεσης, με δυνατότητα για ομιλία, και με φίλτρο. Βέβαια χρειάζεται εξατομίκευση για τον κάθε ασθενή καθώς και για την φάση της νόσου.
ΑΛΛΑΓΗ: Ενώ αυτή πρέπει να γίνεται την πρώτη φορά μετά την πραγματοποίηση της τραχειοστομίας στο νοσοκομείο σε 5-7 ημέρες, στο σπίτι, όταν υπάρχει επαρκής φροντίδα του τραχειοστόματος, αλλαγές κάθε 3-4 εβδομάδες είναι αποδεκτή πρακτική. Η αλλαγή πρέπει να γίνεται τουλάχιστον με καθαρό τρόπο (καλά πλυμένα χέρια).
ΑΝΑΡΡΟΦΗΣΕΙΣ: Πρέπει να γίνονται ανάλογα με τις ανάγκες (συνήθως συχνότερα στην αρχή, επί ανεπαρκούς βήχα ή επί λοιμώξεων του κατωτέρου αναπνευστικού συστήματος). Απαραίτητα πρέπει να ακολουθείται αποστειρωμένη διαδικασία και ποτέ η αναρρόφηση να μην παρατείνεται για πάνω από 10-15 δευτερόλεπτα.
Η ενστάλαξη μικρής ποσότητας φυσιολογικού ορού στον τραχειοσωλήνα και η καλή ενυδάτωση του ασθενούς κάνει τις αναρροφήσεις ευκολότερες και πιο αποτελεσματικές.
ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΤΡΑΧΕΙΟΣΤΟΜΑΤΟΣ: Αν και συχνά καλλιεργείται από την περιοχή ψευδομονάδα aeruginosa και άλλα Gram αρνητικά βακτηρίδια σπάνια πρόκειται για εν τω βάθει λοιμώξεις. Συνήθως αρκεί η χρήση τοπικών αντισηπτικών ή και αραιωμένου λευκού όξους για την λύση του προβλήματος.
ΑΙΜΟΡΡΑΓΙΑ: Είναι συχνή κατάσταση κατά την διάρκεια της διαδικασίας αλλαγής όταν αυτή δεν γίνεται ιδιαίτερα προσεκτικά. Είναι συνήθως μικρής βαρύτητας και σταματάει αυτόματα ή με την εφαρμογή ήπιας πίεσης. Πρέπει να γίνονται αναρροφήσεις αν αίμα εισέρχεται στην τραχεία.
Σπάνια μπορεί να είναι πολύ σοβαρή και να οφείλεται σε ρήξη μεγάλου τραχηλικού αγγείου όπως της ανωνύμου αρτηρίας.
ΚΟΚΚΙΩΜΑΤΑ: Συνήθως πολλαπλά εύθρυπτα μορφώματα τα οποία βρίσκονται στα χείλη του τραχειοστόματος, το τραχειοδερματικό συρίγγιο αλλά και στην είσοδο της τραχείας. Χρειάζεται να αντιμετωπισθούν από τον ΩΡΛ.
Η ρήξη τραχηλικών αγγείων και τα κοκκιώματα είναι όψιμες επιπλοκές της τραχειοστομίας. Άλλες όψιμες επιπλοκές είναι το τραχειοοισοφαγικό συρίγγιο, τον μόνιμο τραχειοδερματικό συρίγγιο, η στένωση της τραχείας, τα χηλοειδή και οι συχνές φλεγμονές του τραχειοβρογχικού δέντρου.
Η κατάποση έχει τρεις φάσεις. Την στοματική, την φαρυγγική και την οισοφαγική. Η εκτίμηση της δυσκαταποσίας και των φάσεων της κατάποσης μπορεί να γίνει με βιντεοοισοφαγογραφία, με εύκαμπτη ενδοσκόπηση κατά την διάρκεια κατάποσης διαφόρου συστάσεως τροφών, με διαρρινική ή διαστοματική οισοφαγοσκόπηση κλπ.
Η Ρινοκολπίτιδα (Ιγμορίτιδα, ηθμοειδίτιδα, μετωπιαία κολπίτιδα, σφηνοειδίτιδα) μπορεί να έχει αυξημένη επίπτωση στους ασθενείς με Α.Ε.Ε. όταν σε αυτούς χρησιμοποιείται ρινογαστρικός σωλήνας.
Σε αυτήν την περίπτωση η ρινοκολπιτιδα είναι συνήθως σύστοιχα με τον σωλήνα και συχνά οφείλεται σε ασυνήθεις μικροοργανισμούς. Τοποθέτηση νέου ρινογαστρικού σωλήνα στην άλλη ρινική θαλάμη, καλλιέργεια από τον μέσο ρινικό πόρο ή από υλικό παρακέντησης του ιγμόρειου σπανιότερα και απεικονιστικός έλεγχος (αξονική τομογραφία), επίσης σπάνια, είναι οι πρέπουσες ενέργειες αν η εμπειρική χορήγηση θεραπείας για 10-14 ημέρες έχει δώσει πενιχρά αποτελέσματα.
Η Υγιεινή της στοματικής κοιλότητας έχει πολύ μεγάλη αξία σε ασθενείς και υγιείς. Σε κάθε πάσχοντα από Α.Ε.Ε. πρέπει να καταβάλλεται κάθε δυνατή προσπάθεια πρόληψης και θεραπείας του τερηδονισμού των οδόντων, της ουλίτιδας, της παραδοντοπάθειας και των νόσων του στοματικού βλεννογόνου (π.χ. μυκητιάσεις).
Ενέργειες όπως καθημερινό βούρτσισμα δοντιών, ούλων και γλώσσας, φθορίωση οδόντων, χρήση στοματικών αντισηπτικών διαλυμάτων είναι χρήσιμες. Η Οδοντιατρική εκτίμηση των ασθενών κατά τακτά χρονικά διαστήματα είναι απαραίτητη.
Σε ασθενείς οι οποίοι είναι νωδοί και έχουν οδοντικές προθέσεις κατάλληλα μέτρα περιποίησης των οδοντικών προθέσεων πρέπει να λαμβάνονται σύμφωνα με τις οδηγίες του θεράποντος ιατρού.
ΔΙΟΝΥΣΙΟΣ Ε. ΚΥΡΜΙΖΑΚΗΣ, ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ ΩΡΛ Γ. Ν. ΒΕΡΟΙΑΣ
ΔΗΜΗΤΡΗΣ ΠΑΛΑΣΚΑΣ, ΕΒ ΩΡΛ Γ. Ν. ΒΕΡΟΙΑΣ



Σάββας Γρηγοριάδης

Νευροχειρουργός


ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΠΟΝΟΥ ΣΤΟΥΣ ΚΑΤΑΚΕΚΛΙΜΕΝΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ: Η ΣΥΜΒΟΛΗ ΤΗΣ ΝΕΥΡΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗΣ

Καταρχήν πρέπει να τονίσουμε ότι πριν προταθεί μια νευροχειρουργική επέμβαση με σκοπό την αντιμετώπιση του χρόνιου, επίμονου άλγους ενός ασθενούς θα πρέπει να εξαντληθούν τα όρια της φαρμακευτικής-παυσίπονης αγωγής. Τα όρια αυτά θεωρούμε ότι εξαντλούνται όταν έχοντας αυξήσει στο ανώτερο δυνατό τη δοσολογία των από του στόματος ναρκωτικών ο πόνος επιμένει, ή όταν κατά την σταδιακή αύξηση της δοσολογίας ο ασθενής παρουσιάζει σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες (υπνηλία, παραισθήσεις κλπ).

Τύποι χειρουργικών επεμβάσεων
Οι επεμβάσεις που πραγματοποιούνται σήμερα για την αντιμετώπιση του πόνου είναι οι ακόλουθες:

1) Ηλεκτρική νευροδιέγερση.
Υπάρχουν δύο είδη:
α) Η εν τω βάθει εγκεφαλική διέγερση (Deep Brain Stimulation). Η χρησιμότητά της στον πόνο είναι αμφιλεγόμενη (δεν έχει πάρει ούτε FDA έγκριση, και ακόμη και τα ερευνητικά πρωτόκολλα έχουν διακοπεί). Μπορεί ίσως να εφαρμοστεί όταν όλες οι άλλες επιλογές αποκλειστούν ή έχουν αποτύχει. Ίσως αξίζει να αναφερθεί η πιθανή συμβολή της στα λεγόμενα deafferentation syndromes, δηλαδή τα σύνδρομα διακοπής αισθητικών οδών (anesthesia delorosa, θαλαμικός πόνος, κάκωση του νωτιαίου μυελού), όπου μπορεί να έχει κάποιο αποτέλεσμα η διέγερση των αισθητικών πυρήνων του θαλάμου (έσω και έξω οπίσθιος κοιλιακός).
β) H διέγερση του νωτιαίου μυελού (ΔΝΜ). Αρχικά εφαρμόστηκε ως διέγερση των οπισθίων δεσμών, στην πορεία όμως καθιερώθηκε το παραπάνω όνομα επειδή βρέθηκε ότι αναλγησία μπορεί να επιτευχθεί και με την διέγερση της κοιλιακής μοίρας του νωτιαίου μυελού, αποφεύγοντας μάλιστα και τις παραισθησίες που συνοδεύουν την διέγερση της οπίσθιας δέσμης. Ο μηχανισμό της αναλγησίας δεν είναι ξεκαθαρισμένος, πρόκειται όμως κατά πάσα πιθανότητα για συνδυασμό ενός νευροκρινούς αντίδρομου ερεθισμού κάποιας νωτιαίας «πύλης πόνου» (π.χ. μέσω των ενδορφινών), με τον ερεθισμό κάποιου υπερνωτιαίου κέντρου. Έχει βρεθεί ότι τα επίπεδα του GABA και της σεροτονίνης αυξάνονται μετά από ΔΝΜ. Πρέπει επίσης να πούμε ότι η διάρκεια της αναλγησίας είναι μεγαλύτερη από τη διάρκεια της διέγερσης.
Η πιο συχνή ένδειξη της ΔΝΜ είναι ο πόνος μετά από μείζονες επεμβάσεις στην σπονδυλική στήλη (failed back syndrome). Επίσης ενδείκνυται μετά από θωρακοτομή, στην πολλαπλή σλήρυνση και μερικές φορές στην μεθερπητική νευραλγία. Ακόμη, επέχει και ρόλο λειτουργικής νευροχειρουργικής και έτσι εφαρμόζεται στην αντιμετώπιση της σπαστικής πάρεσης, της δυστονίας και της νευρογενούς κύστης. Γενικά, δεν ενδείκνυται στον καρκινικό πόνο, όπως επίσης και στους ασθενείς με μικρό προσδόκιμο.
Επιτυγχάνει ύφεση του άλγους περίπου κατά 50%, στο 50% των ασθενών. Το ποσοστό επιτυχίας ελαττώνεται με το χρόνο και μετά από 2 περίπου χρόνια προσομοιάζει εκείνο του placebo.

2) Η άμεση χορήγηση φαρμάκων στο κεντρικό νευρικό σύστημα.
Υπάρχουν δύο επιλογές:
α) Να χορηγήσουμε το ίδιο φάρμακο διαμέσου διαφορετικών οδών: επισκληρίδια, ενδοσκληρίδια, ή ενδοκοιλιακά.
β) Να χορηγήσουμε διαμέσου της ίδιας οδού διαφορετικά φάρμακα: τοπικά αναισθητικά, ναρκωτικά.
Η ενδονωτιαία χορήγηση ναρκωτικών είναι η επέμβαση εκλογής στους ασθενείς με καρκινικό άλγος. Προηγείται μια δοκιμαστική χορήγηση μέσω ενός επισκληριδίου ή ενδοσκληριδίου καθετήρα και σε περίπτωση που η απάντηση είναι ικανοποιητική ακολουθεί η υποδόρια εμφύτευση αντλίας για προγραμματισμένη, συνεχή χορήγηση του φαρμάκου. Επιτυγχάνεται ύφεση σε >90% των ασθενών με καρκινικό άλγος, ενώ αξιοσημείωτο είναι και το ποσοστό ύφεσης της διαβητικής νευροπάθειας και της μεθερπητικής νευραλγίας (περίπου 50%).
Η ενδοκοιλιακή χορήγηση ναρκωτικών χρησιμοποιείται σε ασθενείς με καρκινογενές άλγος (ειδικά της κεφαλής και του τραχήλου), όταν δεν υπάρχει απάντηση σε άλλες μεθόδους και το προσδόκιμο επιβίωσης είναι <6>

5 comments:

  1. Αγαπητοί φίλοι

    περιμένουμε τα σχόλια σας και κυρίως την εποικοδομητική κριτική σας.

    Εξυπάκουεται ότι θα δημοσιεύονται μόνο επώνυμα σχόλια που θα σχετίζονται με την ημερίδα.

    Σας ευχαριστώ

    Αντώνιος Λιόλιος

    ReplyDelete
  2. Αντώνη θα δημοσιεύεις κάθε σχόλιο που εμπίπτει στο Σύνταγμα και τους νόμους. Η ημερίδα ήταν ενδιαφέρουσα και πετυχημένη αλλά θα μπορούσε να είναι και μια ομφαλοσκόπηση που δεν αγγίζει το κοινό που απευθύνεται.

    ReplyDelete
  3. Φίλε Διονύση

    ευχαριστώ για το σχόλιο σου.

    Νομίζω ότι τα επώνυμα σχόλια και η εποικοδομητική κριτική θα είναι ένας καλός δείκτης της απήχησης της ημερίδας.

    Σκοπός αυτού του blog είναι- πέρα από την παρουσίαση των ομιλιών και την συλλογή ιδεών για μελλοντικές ημερίδες - ο εντοπισμός όποιων παραλείψεων. Για τον λόγο αυτό εξ' άλλου μοιράστηκε φόρμα αξιολόγησης στο τέλος της εκδήλωσης τα αποτελέσματατου οποίου θα δημοσιεύσουμε.

    ReplyDelete
  4. Dimitrios MakridisOctober 23, 2008 at 1:02 AM

    κ. Λιολιο, συγχαρητηρια για την εξαιρετικη ιδεα παρουσιασης αυτου του "καυτου" θεματος στην Ελλαδα!

    Δημητρης Μακριδης M.D.

    ReplyDelete
  5. Ευχαριστούμε κ. Μακρίδη


    Ήταν μια συλλογική προσπάθεια η οποία θα προσπαθήσουμε να συνεχιστεί

    ReplyDelete